Laboratorní kontrola nových přímých antikoagulancií

Článek přehledně seznamuje s možnostmi laboratorní kontroly nových přímých antikoagulancií rivaroxabanu, apixabanu a dabigatranu. Informaci o intenzitě antikoagulační aktivity rivaroxabanu může podat protrombinový čas, u dabigatranu má tuto výpovědní hodnotu aktivovaný parciální tromboplastinový test. Citlivější laboratorní metodou uplatňovanou při léčbě rivaroxabanem nebo apixabanem je vyšetření testu inhibice faktoru Xa, nejlépe s kalibrační plazmou se známými koncentracemi těchto léčiv. Pro určení aktuální koncentrace dabigatranu je vhodné použít tzv. kalibrovaný dilutovaný trombinový čas.

Úvod

V současnosti jsou již vedle klasických antikoagulancií (heparin, nízkomolekulární hepariny, fondaparinux a warfarin) používána v celé řadě indikací nová perorální přímá antikoagulancia (dále NPA, nová přímá antikoagulancia). Patří k nim přímé inhibitory aktivovaného faktoru X (FXa) rivaroxaban a apixaban a přímý inhibitor trombinu (FIIa) dabigatran etexilát. Místo jejich inhibičního účinku v koagulační kaskádě v porovnání s účinkem dalších antikoagulancií ukazuje obr. 1. Nespornou výhodou NPA je, že pokud se používají ve schválených indikacích a v doporučené dávce (uvedeno vždy v souhrnu údajů o přípravku – SPC), nemusí se na rozdíl od warfarinu jejich účinek během léčby kontrolovat laboratorními testy. Přesto je však za určitých okolností (tab. 1) možné použít k nepřímé informaci o jejich antikoagulačním účinku (farmakodynamice) nebo o jejich aktuální koncentraci (farmakokinetice) v periferní krvi vyšetření s některými koagulačními testy. Jejich volba pak většinou vychází z různého zásahu NPA v průběhu koagulace.

Přímé inhibitory faktoru Xa a jejich laboratorní kontrola

Rivaroxaban

Rivaroxaban je v České republice registrován od 30. 9. 2008. Jde o přímý selektivní inhibitor FXa s rychlým nástupem účinku (30–60 minut) a s maximálním účinkem za 2–4 hodiny po požití tablety. Aktivace faktoru X (zymogenu) je společným bodem zakončení „vnitřní“ i „vnější“ cesty koagulační kaskády. V dalším kroku pak již vytvořená proteáza (FXa) způsobí enzymatickou konverzi protrombinu (FII) na trombin (FIIa).

Biologická dostupnost rivaroxabanu je pro dávky 2,5 a 10 mg 80–100 % a není ovlivněna jídlem. U vyšších dávek dochází ke snížení absorpce disolucí, snížení biologické dostupnosti se více projevuje nalačno, dávky 15 a 20 mg by se proto měly podávat spolu s jídlem [1]. Přibližně dvě třetiny podané dávky podléhají metabolické přeměně v játrech za vzniku neaktivních metabolitů a zbylá jedna třetina je vylučována ledvinami v nezměněné formě. Kontraindikace jeho podání tedy nastává až při těžké poruše funkce ledvin (clearance kreatininu – ClCr < 15 ml/min) nebo při závažné jaterní nedostatečnosti s koagulopatií a krvácením. Léčba krvácení při léčbě rivaroxabanem je zatím víceméně symptomatická a je nutno počkat, až účinek antikoagulancia pomine. Plazmatický poločas rivaroxabanu je však naštěstí poměrně krátký. U mladších osob se udává 5–9 hodin a u starších 11–13 hodin. Antidotum – andexanet alfa – se však již nachází ve 3. fázi klinického hodnocení [2].

Laboratorní kontrola léčby rivaroxabanem

Rivaroxaban jako inhibitor FXa může na základě svého farmakodynamického účinku ovlivnit zejména výsledky testu protrombinového (tromboplastinového) času (PT), který je také nazýván Quickův test. Měří se zde čas v sekundách, za který se ve zkumavce s odebranou citrátovou žilní krví po přidání tromboplastinu a kalcia vytvoří koagulum. PT monitoruje zejména zevní systém hemokoagulace a jeho výsledek závisí na správné funkci protrombinu (FII), FV, FVII, FX a fibrinogenu. V praxi je PT běžně používán ke stanovení hodnoty INR (international normalization ratio) při léčbě warfarinem a k tomuto účelu je také uzpůsobena většina komerčně vyráběných setů.
Nejcitlivějším setem pro stanovení účinku rivaroxabanu je podle SPC PT test Neoplastin® (Diagnostica Stago, Asnières, Francie), který ukazuje velmi dobrou korelaci mezi výsledky testu (v sekundách) a plazmatickými koncentracemi rivaroxabanu (korelační koeficient r = 0,98). Výchozí hodnota PT je zde 13 sekund a zvýšení o 3–4 sekundy pak přibližně odpovídá zvýšení koncentrace rivaroxabanu o 100 µg/l. Pokud se však použijí jiné sety PT od jiných výrobců, lze získat rozdílné výsledky a rivaroxabanem, zejména v jeho nízkých koncentracích, nemusí být téměř ovlivněny.

K dalšímu problému při použití PT může dojít při přechodu z léčby rivaroxabanem na léčbu warfarinem. Kontrolu INR je třeba při souběžném podávání obou antikoagulancií provádět ze vzorku krve odebraného v době minima účinku rivaroxabanu, to je před podáním jeho další dávky. Jinak se získají falešně vysoké hodnoty INR. Nejméně jsou pak rivaroxabanem ovlivněny výsledky laboratorních testů závisejících na tvorbě generace trombinu, jako je aktivovaný parciální tromboplastinový test (aPTT) nebo trombinový čas (TT) aj. Tyto testy se proto k hodnocení účinku rivaroxabanu nehodí.

Z principu svého působení tedy rivaroxaban může ovlivnit zejména výsledky testů inhibice FXa. Ty jsou dnes v praxi používány ke sledování antikoagulační účinnosti nízkomolekulárních heparinů nebo nefrakcionovaného heparinu. Pokud se ale použijí tyto testy, je třeba upozornit na to, že získané výsledky inhibice FXa odpovídají kalibraci těchto testů na nízkomolekulární heparin (hodnoty jsou v IU/ml) a k ověřování inhibičního účinku rivaroxabanu se příliš nehodí. Jejich nálezy je třeba vyhodnotit jen jako screeningové. Podle doporučení ISTH (Mezinárodní společnost pro trombózu a hemostázu a její komise pro standardizaci) [3] je proto vhodné provést vyšetření rivaroxabanu s PT, nebo testem inhibice FXa s používanými diagnostickými sety až po jejich kalibraci s plazmou se známými koncentracemi rivaroxabanu.

V současné době jsou již v ČR k dispozici i speciálně kalibrované testy pro sledování inhibice FXa s rivaroxabanem, jako BIOPHEN DiXaI® (Hyphen BioMed, Neuville, France), což je chromogenní test pro stanovení přímých inhibitorů FXa (DiXaI). Jedná se o dvoustupňovou metodu založenou na inhibici v nadbytku přidaného množství FXa testovaným rivaroxabanem a v druhém stupni na hydrolýze specifického chromogenního substrátu zbylým FXa. Touto metodou tedy nezískáváme údaje o ovlivnění koagulace, ale údaje farmakokinetické, které vyjadřují aktuální koncentraci rivaroxabanu v krevní plazmě léčeného pacienta v µg/l. Pro kontrolu léčby je proto vhodné porovnávat hodnoty koncentrací rivaroxabanu u pacienta získané v době maxima účinku (to je za 2–4 hodiny po požití léku) a v době minima účinku koncentrace (to je před podáním další plánované dávky). Změny v plazmatické koncentraci rivaroxabanu v µg/l udávané výrobcem v SPC přípravku [1] v závislosti na výši podané dávky a na době maxima účinku nebo minima účinku jsou uvedeny v tab. 2.

Apixaban

Apixaban je další vysoce selektivní přímý perorální inhibitor FXa [4]. Biologická dostupnost po požití léku je asi 50 %. Má rychlý nástup účinku (za 30–60 minut po požití) s maximem za 3–4 hodiny. Plazmatický poločas apixabanu je 11–14 hodin. Není to opět proléčivo a nemá aktivní metabolity. Je metabolizován a podobně jako rivaroxaban je méně vylučován ledvinami. Jeho kontraindikace jsou velmi podobné kontraindikacím rivaroxabanu, zejména ve vztahu k jaterní nebo ledvinné dysfunkci. Pacienti se zvýšenými hodnotami jaterních enzymů – alanin-aminotransferázy/aspartátaminotransferázy, ALT/AST > 2krát norma laboratoře (upper limit of normal, ULN), nebo se zvýšenou plazmatickou koncentrací celkového bilirubinu ≥ 1,5krát ULN, byli z klinických studií vyřazeni. Proto se v těchto případech musí apixaban podávat s opatrností. Před zahájením léčby je také nutná kontrola jaterních testů ALT. Antidotum, stejné jako pro rivaroxaban, je nyní ve 3. fázi klinického hodnocení.

Laboratorní kontrola léčby apixabanem

Léčbu apixabanem opět není nutné laboratorně monitorovat. Pouze ve speciálních situacích je možné použít některé koagulační testy. V důsledku inhibice FXa prodlužuje apixaban testy srážlivosti, jako je například PT (i INR) a aPTT. Při očekávané léčebné dávce byly ale zaznamenány malé změny, které jsou také velmi variabilní. Proto se ke zhodnocení farmakodynamických účinků apixabanu nedoporučuje tyto testy používat. Apixaban však vykazuje inhibici FXa, jak je zřejmé ze snížení enzymatické aktivity FXa v mnoha komerčních anti-FXa soupravách používaných ke kontrole účinku heparinu a nízkomolekulárních heparinů nebo fondaparinuxu. Výsledky mezi jednotlivými soupravami se ale mohou lišit.

V SPC Eliquis® je zatím pro získání údajů o antikoagulačním účinku apixabanu doporučován diagnostický set Rotachrom® anti-FXa (Diagnostica Stago, Asnières, Francie). I zde se jedná o set používaný původně k testování účinku nízkomolekulárních heparinů, na které je kalibrován. Je to jednostupňový test, kdy je ředěný vzorek citrátové plazmy pacienta léčeného apixabanem inkubován po dobu 240 sekund při 37 °C s chromogenním substrátem CBS 52.44 (specifický chromogenní substrát pro FXa) a nadbytkem hovězího FXa. Souběžně zde probíhají dvě reakce – hydrolýza substrátu faktorem Xa a inhibice faktoru Xa apixabanem. Následně se změří optická denzita při 405 nm, která je nepřímo úměrná účinku apixabanu přítomného ve vyšetřované plazmě. V SPC Eliquis® je proto uvedeno, že analýza se setem Rotachrom® anti-FXa může být užitečná ve výjimečných situacích, např. při předávkování léku nebo při potřebě mimořádné operace. Analýza vychází z lineárního vztahu mezi koncentrací apixabanu a inhibicí FXa, přesnost metody je přijatelná pro použití v klinické laboratoři v rámci přijatelných limitů. V tab. 3 jsou uvedeny průměrné hodnoty anti-FXa aktivity (IU/ml) při použití setu Rotachrom® v době minima a maxima účinku apixabanu podaného v různých terapeutických dávkách.

Nyní lze již také použít speciální metodu k stanovení koncentrace apixabanu, například s uvedeným diagnostickým setem BIOPHEN DiXaI® (Hyphen BioMed, Neuville, France), po výpočtu koncentrace apixabanu (µg/l) z kalibrační křivky získané po vyšetření směsných vzorků lidské plazmy s různými koncentracemi apixabanu (Technoview Apixaban CAL®, Technoclone GmbH, Rakousko).

Přímý inhibitor trombinu (FIIa) a možnosti jeho laboratorní kontroly

Dabigatran etexilát

Dabigatran etexilát je prvním NPA, které bylo k léčebnému použití v České republice schváleno již od 27. 3. 2008, a v současnosti je také jediným dostupným perorálním přímým reverzibilním inhibitorem trombinu. Jedná se o proléčivo dabigatran etexilát, které je až v organismu esterázami metabolizováno na aktivní substanci dabigatran. Tato substance má rychlý nástup účinku (30 minut) s maximem účinku za 2–3 hodiny a poměrně dlouhou dobou působení s plazmatickým poločasem 12–17 hodin. Protože je tento přípravek vylučován převážně ledvinami (80 %), je třeba před zahájením léčby zhodnotit u každého pacienta funkci ledvin dle určení ClCr. Z léčby dabigatranem pak mají být vyloučeni všichni nemocní s těžkou poruchou funkce ledvin s nálezem ClCr < 30 ml/min. Tato kontrola ClCr by pak měla být opakována i během léčby, zejména u nemocných, u kterých lze zhoršení funkce ledvin očekávat (např. při hypovolemii, dehydrataci, při souběžné léčbě nefrotoxickými léky nebo u osob starších 75 let a u pacientů s poruchou funkce ledvin) [5]. Hepatální toxicitu, kterou projevoval předchůdce tohoto přípravku přímý inhibitor trombinu ximelagatran (z těchto důvodů stažen výrobcem AstraZeneca z trhu), však dabigatran nemá. Antidotum – idarucizumab – je ve 3. fázi klinického hodnocení [6].

Laboratorní kontrola léčby dabigatranem

Ovlivnění koagulace dabigatranem lze v mimořádných situacích laboratorně monitorovat, jinak to během běžné léčby opět není třeba [5]. Přibližný údaj o intenzitě antikoagulačního účinku dabigatranu poskytuje test aPTT, který je snadno dostupný. Je užitečný zejména k detekci nadměrné antikoagulační aktivity dabigatranu. Výsledek testu aPTT > 80 sekund nebo dvojnásobek ULN je v okamžiku „minimální“ koncentrace dabigatranu (tj. v okamžiku, kdy má být podána jeho další dávka) spojen se zvýšeným rizikem krvácení při prevenci ischemického iktu u osob s nevalvulární fibrilací síní při dávkování 150 mg 2krát denně, nebo více než 45 sekund za 24 hodin po podání jednodenní dávky 220 mg dabigatranu u nemocných, jimž je podáván jako prevence tromboembolické nemoci po totální náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu.

Nicméně test aPTT má omezenou citlivost a není vhodný pro přesné stanovení antikoagulačního účinku, zvláště při vysokých plazmatických koncentracích dabigatranu. V případě potřeby by tedy měly být provedeny citlivější kvantitativní testy, jako je kalibrovaný ředěný (dilutovaný) trombinový test se setem HemoClot Thrombin Inhibitors® (Hyphen BioMed, Neuville-sur-Oise, Francie).

Nález koncentrace dabigatranu v plazmě > 200 ng/ml (přibližně > 65 sekund) za 10–16 hodin od podání předchozí dávky 150 mg osobám s prevencí ischemického iktu při nevalvulární fibrilaci síní, nebo > 67 ng/ml za 24 hodin po jednodenní dávce 220 mg dabigatranu u nemocných, jimž je dabigatran podáván jako prevence tromboembolické nemoci po totální náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, je opět spojen se zvýšeným rizikem krvácení. Metoda je založena na inhibici konstantní definované koncentrace trombinu. Ředěná testovaná plazma je pro stanovení dabigatranu smíchána se směsným vzorkem normálních lidských plazem. Koagulace je pak zahájena přidáním konstantního objemu vysoce čištěného lidského trombinu a zjištěný čas, kdy bylo vytvořeno koagulum, je pak přímo úměrný koncentraci dabigatranu. Ta se odečte z kalibrační křivky koncentrací dabigatranu. Toto měření může být také použito jako pomocná metoda pro nastavení léčby u nemocných, kteří mají příznaky krvácení nebo u kterých je podezření na nadměrně vysokou antikoagulační aktivitu léku. V tab. 4 jsou uvedeny koncentrace dabigatranu v době minima a maxima účinku v souvislosti s dávkováním.

K stanovení účinku dabigatranu lze také použít tzv. trombinový čas (TT), který je jinak používán k hodnocení účinku heparinu. Hodnoty TT (norma 13–16 s) budou ale při léčbě dabigatranem stále vysoké (> 150 s) i v době, kdy je již možné očekávat minimum účinku přípravku, to je před požitím další dávky dabigatranu. Tento test se tedy k informaci o míře účinku dabigatranu v průběhu léčby nehodí. Sděluje pouze, zda pacient lék užívá (TT zvýšen), nebo zda dávku vynechal (normální hodnoty TT). Je to tedy laboratorní test vhodný jen pro kontrolu pacientovy compliance s léčbou.
Ke stanovení aktivity dabigatranu lze také použít tzv. ekarinový test (ECT), který je považován za poměrně specifický. Více než trojnásobek normální hodnoty ECT v době „minima“ účinku léku se opět považuje za indikátor hrozícího rizika krvácení. Použité reagens, látka ekarin, která se získává z hadího jedu, je však drahé a méně stabilní, takže v praxi je ECT většinou nedostupný.

Orientační schéma, v jakých situacích lze použít uvedené testy u nemocných léčených dabigatranem, uvádí obr. 2.
Pokud to tedy shrneme, s identifikací pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí dabigatranu v době, kdy by jeho účinek měl být již minimální, mohou napomoci koagulační testy, jako je aPTT nebo ředěný trombinový test. Další testy, jako PT nebo inhibice FXa, nejsou ke stanovení účinnosti dabigatranu vhodné vůbec. Pokud se však přechází z léčby dabigatranem na léčbu warfarinem, je třeba k monitorování účinku warfarinu použít také INR. Tento test, na rozdíl od rivaroxabanu, není dabigatranem ovlivněn. Takže současně s ukončovanou léčbou dabigatranem se podává i warfarin v obvyklé zahajovací dávce, a to např. 5 mg denně, a denně se vyšetřuje i INR. Pokud INR dostoupí hodnoty 2,0, je možné léčbu dabigatranem přerušit a jeho další dávku již nepodat. Naopak při přechodu z léčby warfarinem na léčbu dabigatranem, jehož plný účinek nastupuje prakticky již za 2 hodiny, je možné dabigatran nasadit ihned, jakmile po vynechání warfarinu klesne hodnota INR pod 2,0. I zde se však můžeme přesvědčit koagulačními testy, zda vyšší účinek dabigatranu ještě nepřetrvává, například uvedeným ředěným trombinovým testem.

Závěr