Přeskočit na obsah

Lékaři přehodnocují studie

Složení tuků v potravě

Američtí vědci se rozhodli prověřit dnes již zavedenou hypotézu, že nahrazení tuku s obsahem nasycených mastných kyselin ve stravě rostlinným olejem bohatým na kyselinu linolovou sníží sérovou koncentraci cholesterolu a zamezí jeho ukládání ve stěnách arterií. To by mělo vést ke zpomalení progrese aterosklerózy, ke snížení výskytu koronárních příhod a ke zlepšení parametru přežití.

Nicméně dosud žádná z provedených randomizovaných kontrolovaných studií neprokázala, že nahrazení nasycených mastných kyselin kyselinou linolovou signifikantně snižuje výskyt koronárních příhod nebo redukuje kardiovaskulární mortalitu.

Výzkumníci podrobili analýze dosud nezveřejněná data ze studie Minnesota Coronary Experiment (MCE). Toto randomizované dvojitě zaslepené kontrolované hodnocení zkoumalo právě vliv náhrady tuků s obsahem nasycených mastných kyselin ve stravě rostlinným olejem se zvýšeným obsahem kyseliny linolové. Vědci také přezkoumali a provedli metaanalýzu existujících randomizovaných kontrolovaných studií hodnotících daný jev.

K dispozici měli údaje kohorty 9 423 žen a mužů ve věku od 20 do 97 let, data ze sledování sérových hodnot cholesterolu 2 355 účast-
níků a protokoly ze 149 pitev. V dietě pacientů experimentální větve byly tuky obsahující nasycené mastné kyseliny nahrazeny rostlinnými oleji s kyselinou linolovou (kukuřičný olej a margaríny s polynenasycenými mastnými kyselinami z kukuřičného oleje). Strava kontrolní skupiny obsahovala naopak vysoký podíl nasycených mastných kyselin z živočišných tuků.

Výsledky hodnocení

Experimentální skupina vykázala signifikantní snížení hodnot sérového cholesterolu ve srovnání s kontrolní skupinou (průměrná hodnota změny z výchozího stavupředstavovala –13,8 % vs. –1,0 %, p < 0,001). Neprokázal se však žádný přínos ve snížení mortality pro experimentální skupinu ať už v celé kohortě, nebo v jakékoli podskupině. Naopak zde bylo o 22 % vyšší riziko úmrtí na každých 30 mg/dl (0,78 mmol/l) poklesu koncentrace cholesterolu podle Coxova regresního modelu (poměr rizik – hazard ratio – HR: 1,22, 95%, interval spolehlivosti – confidence interval – 95 % CI: 1,14–1,32; p < 0,001).

Zásadní podíl na tomto výsledku má zřejmě podskupina pacientů ve věku ≥ 65 let. U účastníků, kteří při vstupu do studie byli starší než 65 let, byl totiž pokles sérové koncentrace cholesterolu o 30 mg/dl spojen s rizikem úmrtí vyšším o 35 % (HR: 1,35, 95% CI: 1,18–1,54), zatímco u účastníků ve věku pod 65 let při vstupu do studie neexistoval žádný vztah mezi změnou sérové hodnoty cholesterolu a mortalitou (HR: 1,01, 95% CI: 0,88–1,16).

Ve skupině pacientů se stravou obsa­hující tuky zejména jako rostlinné oleje s kyselinou linolovou nebyl nalezen žádný důkaz o přínosu v souvislosti s koronární aterosklerózou nebo s infarktem myokardu. Ani metaanalýza neprokázala žádné snížení úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční (HR: 1,13, 95% CI: 0,83–1,54) nebo přínos z hlediska snížení celkové mortality (HR: 1,07, 95% CI: 0,90–1,27).

Proč se snížení sérové koncentrace cholesterolu nepromítlo do zlepšení klinických výsledků?

Přijatelným vysvětlením pro paradoxní výsledky studií Sydney Diet Heart Study a MCE je, že konzumace rostlinných olejů bohatých na kyselinu linolovou vede ve svém důsledku k široké škále odlišností v biochemických pochodech, včetně kvalitativních změn v oxidaci lipoproteinových částic, což může vést ke zvýšení rizika vzniku koronárního srdečního onemocnění. Při poklesu hodnoty LDL (low density lipoprotein, lipoprotein o nízké hustotě) cholesterolu se zvyšuje vnímavost k oxidaci. Data MCE ukazují, že vysoký příjem kyseliny linolové má zřejmě nepříznivý vliv na osoby, u nichž dochází ke zvýšené oxidaci kyseliny linolové, včetně kuřáků, konzumentů alkoholu, pacientů s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdeční a starších lidí.

Závěr

Dostupné údaje z randomizovaných kontrolovaných studií ukazují, že nahrazení nasycených mastných kyselin ve stravě kyselinou linolovou účinně snižuje koncentraci cholesterolu v séru, ale nepodporují hypotézu, že toto snížení vede ke snížení rizika úmrtí na ischemickou chorobu srdeční nebo ze všech příčin. Poznatky ze studie Minnesota Coronary Experiment tak posilují důkazy, že předchozí nekompletní publikace dat této studie přispěla k nadhodnocení výhod z nahrazení saturovaných tuků rostlinnými oleji s vysokým obsahem kyseliny linolové a naopak k podcenění potenciálních rizik vyplývajících z tohoto nahrazení.

Komentář

Jiří Brát

Minnesota Coronary Experiment (MCE) byla dvojitě zaslepená randomizovaná studie, která probíhala v letech 1968–1973 v šesti státních nemocnicích a v jednom domově s pečovatelskou službou. Zahrnovala 9 570 účast-
níků (mužů a žen). Pacienti byli náhodně rozděleni do dvou skupin. Intervenovaná skupina dostávala kukuřičný olej a speciálně připravený margarín na bázi kukuřičného oleje místo jiných olejů či másla. Originální článek s výsledky studie publikovali Frantz a kol. v roce 1989. U intervenované skupiny výrazně poklesla koncentrace celkového cholesterolu, nebyl však prokázán přínos z hlediska snížení celkové mortality ani mortality z kardiovaskulárních příčin. Autoři poukázali na zvýšené riziko úmrtí v intervenované skupině u podskupiny pacientů starších 65 let.

Studie měla velkou ztrátu účastníků. Pouze asi 25 % z 9 570 pacientů dodržovalo dietní opatření déle než jeden rok, což je období, které se projeví v koncentraci krevních lipidů, ale výrazně neovlivní kardiovaskulární onemocnění. Okolo 60 % z celkového počtu úmrtí ve studii (309/517) nastalo v prvním roce hospitalizace a k většině úmrtí došlo ve skupině pacientů starších 65 let [1]. Původní práce Frantze a kol. rovněž ukazuje na pozitivní vliv změny stravy na mortalitu, probíhala‑li intervence v časovém období delším než dva roky a u nižších věkových skupin. Počet úmrtí byl nižší než u kontrolní skupiny.

Kohorta 2 355 účastníků, která byla sledována v rámci studie déle než jeden rok (průměr 2,9 roku), nebyla randomizována, ale vznikla institucionálním zařazením do intervenované a kontrolní skupiny na základě délky hospitalizace. Celkový počet úmrtí v této skupině byl nízký na to, aby bylo možno činit statisticky prokazatelné závěry. V průběhu studie nebyly analyzovány koncentrace LDL (low density lipoprotein, lipoprotein o nízké hustotě) ani HDL (high density lipoprotein, lipoprotein o vysoké hustotě) cholesterolu, což by vedlo k přesnějšímu zhodnocení rizikovosti lipoproteinů. Studie se nezabývala ani dalšími příčinami úmrtí. Zvýšená úmrtnost vykazovala například vazbu na ztrátu tělesné hmotnosti u starších pacientů, pokles hodnot cholesterolu před úmrtím mohl do jisté míry souviset se zdravotním stavem, nikoliv s intervencí v rámci stravy. Studie ne­sledovala ani další faktory (alkohol, kouření, deprese, karcinom apod.) a některé klíčové ukazatele skladby stravy, zejména obsah transmastných kyselin, které byly ve větší míře přítomny jak u kontrolní, tak i u intervenované skupiny, což mohlo mít významný vliv na výsledky. Analytické metody z této doby nebyly schopny rozlišit transmastné kyseliny v potravinách, zejména izomery kyselin C18:2. Proto bývají transmastné kyseliny C18:2 započítány ve starších studiích mezi polynenasycené mastné kyseliny, přitom je jejich fyziologický účinek zcela odlišný. Zdrojová data pro opětné statistické zpracování starších studií z let šedesátých až osmdesátých minulého století jsou již od počátku zatížena systematickou chybou. K závěrům starších studií z tohoto období je z těchto důvodů nutno přistupovat s rezervou.

Kukuřičný olej má výraznou převahu ω‑6 mastných kyselin a intervenované skupině ve stravě výrazně chyběly zdroje ω‑3 mastných kyselin. Strava tudíž neodpovídala současným výživovým doporučením.  Posuzovat z tohoto pohledu výsledky studií jako data směrodatná pro dnešní praxi je značně zavádějící. Navíc existují i jiné studie z dřívější doby (Los Angeles Veterans Administration – LAVA trial – nebo Finnish Mental Hospital – FMH trial), které trvaly déle než pět let a dospěly k závěru, že nahrazení nasycených mastných kyselin nenasycenými snižuje jak koncentraci cholesterolu v krvi, tak i rizika vzniku ischemické choroby srdeční [2,3].

Metaanalýzy z různých studií často přinášejí jiné výsledky v závislosti na uspořádání studií a na zpracování zdrojových dat. Rams­den a kol. zahrnuli do metaanalýzy jen několik dalších, spíše menších studií. Z hlediska počtu účastníků převládala studie MCE. Mezi studie nebyla například zahrnuta FMH, což by výsledky výrazně posunulo jiným směrem. O tom ostatně vypovídá i obdobná metaanalýza [4], z níž vyplynulo, že nahrazení nasycených mastných kyselin nenasycenými snižuje koncentraci cholesterolu a je prospěšné i z hlediska snížení rizik vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Do této metaanalýzy byla zařazena i studie MCE.

Ramsden a kol. rovněž vyslovují hypotézu o oxidačních změnách kyseliny linolové a jejím prozánětlivém působení v organismu. Takový předpoklad nebyl v rámci studie potvrzen a není ani v souladu s vědeckými poznatky vyplývajícími z randomizovaných klinických studií [5].

V České republice rovněž existují data, která ukazují na prospěšnost nahrazení nasycených mastných kyselin ve stravě nenasycenými nejen z hlediska snížení koncentrace cholesterolu v krvi v rámci celé populace, ale i v dopadu na výrazné snížení mortality na kardiovaskulární onemocnění [6].

Seznam použité literatury

  • [1] Ramsden CE, Zamora D, Majchrzak Hong S, et al. Re evaluation of the traditional diet heart hypo­thesis: analysis of recovered data from Minnesota Coronary Experiment (1968 73). BMJ 2016; 353: i1246.
  • [2] Frantz ID Jr., Dawson EA, Ashman PL, et al. Test of effect of lipid lowering by diet on cardiovascular risk. The Minnesota Coronary Survey. Arteriosclerosis 1989; 9: 129–135.
  • [1] Frantz ID Jr., Dawson EA, Ashman PL, et al. Test of Effect of Lipid Lowering by Diet on Cardiovascular Risk. The Minnesota Coronary Survey. Arteriosclerosis 1989; 9: 129–135.
  • [2] Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, et al. Dietary prevention of coronary heart disease: the Finnish Mental Hospital Study. Int J Epidemiol 1979; 8: 99–118.
  • [3] Dayton S, Pearce ML, Hashimoto S, et al. A Controlled Clinical Trial of a Diet High in Unsaturated Fat in Preventing Complications of Atherosclerosis. Circulation 1969; 40 (1 SUPPLEMENT II): II 1, II 63.
  • [4] Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 2010; 7: e1000252.
  • [5] Johnson GH, Fritsche K. Effect of dietary linoleic acid on markers of inflammation in healthy persons: a systematic review of randomized controlled trials. J Acad Nutr Diet 2012; 112: 1029–1041, 1041.e1–15.
  • [6] Brát J, Vrablík M, Herber O. Změny stravovacích návyků ve vztahu k rizikovým faktorům a kardiovaskulární mortalitě. Vnitř Lék 2015; 61: 815–820.

Sdílejte článek

Doporučené