Nová antidiabetika – možnosti účinnější terapie

Souhrn:
V přehledu jsou shrnuty názory autora na současné možnosti farmakoterapie diabetu se zaměřením na klinické využití nových antidiabetik, které se promítají do algoritmů terapie. Vedle nových inzulinových analog se rozšířila paleta antidiabetik určených pro léčbu diabetu 2. typu, zejména skupiny inkretinů a gliflozinů, a současně se stávají úspěšnými fixní kombinace jednak s nově zavedenými perorálními antidiabetiky a jednak inzulinových analog s agonisty receptorů GLP 1. Zvyšují se nároky na individuální posuzování výběru vhodných antidiabetik u každého pacienta ve vztahu nejen k vlivu na glykoregulaci, ale i se zřetelem na jejich kardiovaskulární působení.

Key words: gliflozins – gliptins – GLP-1 receptor agonists – concentrated insulins – fixed combinations – diabetes mellitus.

Summary:
In this overview, the authorʼs opinions on contemporary possibilities of diabetes pharmacotherapy are summarized with emphasis on clinical use of the new antidiabetic drugs influencing the treatment algorithms. Besides new insulin analogs, the pallet of drugs for type 2 diabetes has been further enlarged, especially by incretins and gliflozins. More success is being achieved using fixed combinations with newly introduced oral antidiabetic agents and those of insulin analogs with GLP-1 receptor agonists. Demands on individual selection of reliable antidiabetic drugs for each patient have increased in the past few years, not only with respect to their influence on glycoregulation but also to their cardiovascular effects.

V posledních deseti letech došlo k významnému posunu ve farmakoterapii diabetu, který je podmíněn především rozvojem poznání. Do klinické praxe se dostávají nové skupiny léků, rozvíjejí se nové technologie. Antidiabetika jsou hodnocena nejen z hlediska účinku na kompenzaci diabetu, ale i se zřetelem na jejich bezpečnost včetně vztahu ke kardiovaskulárnímu systému a k postižení dalších orgánů. Takový komplexní pohled umožňují poznatky medicíny založené na důkazech, které se opírají o nálezy rozsáhlých klinických studií. Je tudíž nezbytné hodnotit tento vývoj i s ohledem na potřebu revize dosavadních terapeutických postupů, resp. doporučení.

Diabetologie se stává dynamickým obo­rem, který zažívá obrovský rozmach. Do po­předí se dostává na jedné straně větší rozmanitost volby léčebných prostředků, než bývalo dříve, ale na druhé straně zůstává potřeba přistupovat u pacienta k terapii individuálně. Tento požadavek není ničím novým, neboť již před mnoha lety se doporučovalo zejména v terapii inzulinem „šít léčbu pacientovi na míru“. Větší nabídka přípravků současně zvyšuje nároky na uvažování, co danému pacientovi předepsat, aby jeho léčba byla co možná nejvhodnější.

Studie zaměřená na intenzivní léčbu diabetu 1. typu (DCCT) i studie vedená k intenzivnější terapii diabetu 2. typu (UKPDS) ukázaly, že dlouhodobá lepší kompenzace diabetu snižuje výskyt cévních komplikací. Nicméně použitá terapie nevedla k normalizaci glukózového metabolismu, ale jen k více či méně úspěšnému přiblížení k fyziologickým hodnotám. Získané výsledky však podnítily další studium, jehož cílem bylo dosáhnout intenzivním režimem ještě lepších výsledků kompenzace. Použité léky však vedly ke dvěma nežádoucím účinkům, totiž k hypoglykemiím a vedle toho často i k přírůstkům hmotnosti. Právě hypoglykemie znamenaly zvýšení rizika negativních kardiovaskulárních projevů, které se staly limitem takto vedené terapie zejména u rizikových pacientů.

Studie probíhající v posledních letech mají doložit nejen bezpečnost nových léčiv, ale též jejich účinnost v porovnání s jinými skupinami farmak, a navíc mají ještě prokázat dlouhodobý přínos pro kardiovaskulární systém. Z hlediska bezpečnosti jde o riziko hypoglykemie a o výskyt nežádoucích účinků. Srovnání nových léčiv s dosud používanými antidiabetiky jako komparátory pak ukazuje, zda je jejich účinek výraznější (prokáže se superiorita), anebo srovnatelný (tzv. non‑inferiorita). Efekt antidiabetika na kardiovaskulární onemocnění se hodnotí v dlouhodobější prospektivní studii, která má doložit, zda je vliv antidiabetika neutrální, nebo zda se podaří dokonce zlepšit vývoj již stávajícího cévního onemocnění v porovnání se standardně zvolenou terapií.

V následujícím textu se zaměřuji na vývoj v posledních deseti letech, který vedl k určitým novinkám v terapii inzuliny a dále k novým poznatkům i zkušenostem s terapií inkretinovými antidiabetiky a skupinou gliflozinů.

Nové směry vývoje inzulinových analog

Lidský inzulin, který nahradil před více než 30 lety zvířecí inzuliny, neodstranil dva efekty. Šlo jednak o poměrně delší několikahodinový účinek krátce působícího inzulinu, jednak o postupně nabíhající účinek déle působícího inzulinu s vrcholem a následným poklesem. Oba efekty se promítají do nežádoucích hypoglykemií během dne i noci. Zavedení inzulinových analog znamenalo řešení těchto problémů. Zaprvé se zkrátil účinek rychle působících analog, což vedlo k lepšímu ovlivnění postprandiální glykemie a tím k většímu přiblížení k fyziologické situaci. Krátce působící analoga tudíž nevedou k účinku inzulinu přetrvávajícímu ve čtvrté až šesté hodině, jako tomu je u lidských inzulinů s krátkou dobou působení. Tím se však řeší i hypoglykemie před obědem či v pozdním odpoledni, které se mnohdy vyskytovaly po krátce působících humánních inzulinech. Zadruhé byla vyvinuta dlouhodobě působící inzulinová analoga, která vytvořila mnohem vyrovnanější koncentraci během 24 hodin než humánní inzuliny s delší dobou působení a odpovídala tak více bazální sekreci inzulinu u zdravého člověka. I tato analoga vedla ke zřetelnému poklesu výskytu nočních hypoglykemií. Nicméně ovlivnění obou popsaných efektů přesto ještě nedosáhlo požadovaného cíle.

V dalším vývoji se zaměřila pozornost zejména na dlouhodobě působící inzulin. Vyrovnaná hladina bez kolísání totiž minimalizuje výskyt zejména nočních hypoglykemií, které se u některých diabetiků nedaří odstranit glarginem či detemirem. Proto se testují další analoga, z nichž jsou v současné době v popředí klinického zájmu inzulin peglispro a degludec. Inzulin peglispro vede v porovnání s inzulinem glargin k lepší kompenzaci, posuzované jednak hodnotou glykovaného hemoglobinu (HbA1c) a jednak glykemickou variabilitou. Při jeho použití však byly registrovány vyšší koncentrace triglyceridů, vyšší aktivity transamináz a vyšší obsah tuků v játrech, než tomu bylo při podávání glarginu [1]. Inzulin degludec, který se po aplikaci z podkožního depa uvolňuje postupně, vede k nižšímu výskytu nočních hypoglykemií v porovnání s inzulinem glargin [2]. Vedle toho má díky větší flexibilitě v aplikaci ještě určitou praktickou výhodu, neboť ani prodloužení doby mezi aplikacemi nevede ke zhoršení kompenzace nebo k jiným nežádoucím účinkům.

Výzkum se však ubíral ještě jiným směrem. Větší objemy aplikovaného inzulinu u některých pacientů vyvolaly potřebu zkoušet inzuliny o vyšší koncentraci. Tak jako před dvaceti lety došlo k přechodu z inzulinů U40 (40 U/ml) na U100 (100 U/ml), nově navržená analoga mají koncentraci ještě vyšší a tím se redukuje objem aplikovaného inzulinu. Ve srovnání s původním inzulinem glargin 100 U/ml prokázal glargin 300 U/ml též snížení výskytu nočních hypoglykemií i u diabetiků 2. typu [3]. Využití koncentrovaného inzulinu se očekává především u diabetiků s většími jednotlivými dávkami inzulinu. Z podobného důvodu je zaváděn inzulin lispro 200 U/ml, u něhož nebyl pozorován rozdíl v porovnání s dosud používaným inzulinem lispro 100 U/ml [4]. Koncentrované inzuliny jsou tak vhodnou alternativou a jejich použití v předplněných perech odstraňuje obavy ze záměny, jež jsme sdíleli při zavádění inzulinů 100 U/ml nahrazujících dřívější inzuliny 40 U/ml, ale které se stejně nakonec nenaplnily.

Volba vhodné kombinace inzulinů závisí nejen na zkušenostech lékaře, ale také na individuálním přijetí zvoleného režimu pacientem. Nelze tedy diktovat diabetikovi určité zažité schéma fungující u mnoha pacientů, ale je třeba zvolit takovou kombinaci, která u daného pacienta vede k úspěšné terapii.

Glifloziny – nová filozofie v terapii diabetu

V terapii diabetu se po léta používala antidiabetika, která vycházela nejprve z potřeby substituovat inzulin, a to buď jeho přímou náhradou, anebo pomocí tzv. uvolňovačů inzulinu (inzulinových sekretagog), a později z potřeby ovlivnit působení inzulinu v cílových tkáních. Zvýšení účinku inzulinu, a tedy zlepšení inzulinové senzitivity bylo podnětem výzkumu tzv. inzulinových senzitizérů. Studium inzulinové rezistence ukázalo i přímé vztahy mezi B buňkou a cílovou tkání pro inzulin. Vedle těchto dvou hlavních mechanismů působení farmak se hledaly ještě další možnosti, jak zlepšit stav kompenzace diabetu. Zpomalení stimulačního vlivu požitých sacharidů na sekreci inzulinu včetně ovlivnění postprandiálního vzestupu glykemie bylo podnětem ke studiu inhibitorů disacharidáz. Účinek však byl jen částečný. Pozornost se upřela dále na výdej glukózy močí a jeho regulaci. Zatímco fyziologicky jsou znakem zdravého organismu nulové ztráty glukózy močí, vysoký přísun glukózy do primární moči u diabetika vyvolává změnu regulace transportních mechanismů. Podrobné studium vedlo k testování a klinickému využití blokátorů zpětné reabsorpce glukózy – gliflozinů.

Jednotlivé glifloziny i jejich postavení v rámci současné terapie diabetu 2. typu byly popsány v naší literatuře v mnoha článcích [5]. Skupina gliflozinů svým odlišným mechanismem účinku ovlivnění glykemie přináší do diabetologie zcela nový prvek. Inhibice zpětné reabsorpce glukózy prostřednictvím transportéru SGLT2 (sodium glucose co‑transporter 2) v proximálních tubulech ledvin vede ke zvýšeným ztrátám glukózy močí a tím k poklesu glykemie. Tento efekt směrovaný na první pohled proti fyziologické ochraně organismu, který u zdravého jedince uchovává glukózu pro jeho potřebu, je opodstatněný nálezem zvýšené exprese transportéru v důsledku zvýšené nálože glukózy v primární moči diabetika. Je tedy zřejmé, že čím vyšší jsou glykemie a tím i větší filtrace glukózy do moči, tím větší je tlak na zpětnou reabsorpci. Z toho vyplývá důležitý poznatek pro praxi, totiž že více dekompenzovaný diabetik může mít i větší prospěch z inhibice zpětné reabsorpce než pacient s méně zvýšenými glykemiemi, což bylo doloženo ve studiích s glifloziny. Odlišný mechanismus účinku zároveň odůvodňuje, proč glifloziny nestimulují inzulinovou sekreci a tím nevedou k hypoglykemii.

Jako u každé skupiny farmak je zapotřebí i u gliflozinů pamatovat nejen na pozitivní účinky, ale i na negativa, resp. vedlejší účinky. Při podávání gliflozinů se organismus nezbavuje jen glukózy, ale osmoticky aktivní glukóza současně podmiňuje ztráty tekutiny. Tento diuretický efekt může mít pozitivní účinky u řady diabetiků, pře­de­vším u hypertoniků nebo pacientů, u nichž dochází k retenci tekutiny. Zároveň však vyvolává potřebu úhrady tekutin jejich zvýšenou konzumací. Ztráty tekutiny je  třeba mít na mysli zejména u starších osob, u nichž klesá pocit žízně a dochází ke sníženému příjmu tekutin. V kombinaci s trávicími problémy včetně průjmu pak může terapie glifloziny vést k těžkému stavu (viz dále).

Ztráty glukózy močí však vedou k regulačním změnám hormonů, neboť pokles glykemie snižuje potřebu sekrece inzulinu, ale současně je to signál pro stimulaci sekrece glukagonu. Zda tento podnět vychází z ledviny, nebo se uplatňuje až na úrovni vztahů mezi A a B buňkami Langerhansových ostrůvků, zatím není jasné. Důležitý je poměr inzulinu a glukagonu, který se při terapii glifloziny může snižovat; za podmínek zvýšeného stresu, infekce či omezení sacharidů v potravě nebo při zvýšeném požití alkoholu pak může dojít k lipolýze a ketogenezi a tím k rozvoji ketoacidózy [5]. Nález významně snížené koncentrace hydrogenkarbonátů v plazmě je způsoben jejich zvýšeným odpadem do moči. Dosud byly popsány jednotlivé případy s touto ketoacidózou, která bývá popisována též jako euglykemická, neboť glykemie jsou nezřídka spojeny s hodnotou do 10 mmol/l. Při použití gliflozinů musí být pacient správně poučen a při subjektivních potížích ­(nauzea, zvracení, bolesti hlavy) má ihned kontaktovat svého lékaře.

Terapie glifloziny může být provázena u některých pacientů, více u žen, výskytem genitálních infekcí, kdežto močové infekce jsou vzácné a jejich výskyt je srovnatelný s léčbou jinými léky či placebem.

Srovnávací studie ukázaly, že glifloziny jsou přinejmenším stejně účinné jako předchozí antidiabetika z hlediska ovlivnění kompenzace diabetu, a to jak v monoterapii, tak v kombinacích. Nicméně jejich stimulační efekt na sekreci glukagonu upřednostňuje kombinační terapii, a to zejména s metforminem nebo s gliptiny, které působí inhibičně na sekreci glukagonu. V současné době je terapie glifloziny indikována u diabetiků 2. typu, kteří nedosáhli požadované a individuálně stanovené kompenzace. Vhodně zvolená terapie gliflozinem v kombinační léčbě významně zlepšuje stav kompenzace diabetu.

Kardiovaskulární účinky ve studii s empagliflozinem u diabetiků 2. typu ukázaly významné snížení celkové mortality i pokles počtu úmrtí z kardiovaskulárních příčin a snížení počtu hospitalizací pro srdeční selhání (snížení o 32 %, 38 %, resp. 35 %) [6]. Dále byl prokázán výrazný protektivní účinek tohoto gliflozinu na renální funkce [7]. Snížení albuminurie a zpomalení progrese renální insuficience u diabetiků 2. typu byly zásadními výsledky této studie. Tato pozorování jsou průlomová, neboť dosud nebyla doložena u žádné skupiny antidiabetik. Výsledky studií s dalšími glifloziny, dapagliflozinem a canagliflozinem, ještě nejsou k dispozici, avšak budou zapotřebí k posouzení, zda se jedná o tzv. class effect, tedy efekt celé skupiny gliflozinů, a nikoliv jen jediného léčiva. Ovlivnění prognózy diabetika s kardiovaskulárním či renálním onemocněním je bezesporu významným cílem moderní terapie.

Vzhledem k mechanismu účinku, který nezávisí na sekreci inzulinu, se naskýtá možnost využití gliflozinů i u nedostatečně kompenzovaných diabetiků 1. typu. Zlepšení kompenzace u těchto pacientů má význam nejen z pohledu prevence vzniku cévních komplikací, ale i s ohledem na lepší periferní účinek (senzitivitu) inzulinu. Tato terapie zatím čeká na oficiální schválení.

Již současné poznatky svědčí o perspektivním využití této nové skupiny antidiabetik, jejichž kardiovaskulární a renoprotektivní účinky překračují rámec terapie diabetu v užším slova smyslu. Přes tyto velmi pozitivní efekty bychom neměli při jejich použití zapomínat na krátce zmíněné patofyziologické vztahy a vedlejší účinky.

Inkretinová antidiabetika jako nové regulátory sekrece inzulinu

Obě skupiny antidiabetik s in­kre­ti­no­vým účinkem, tedy agonisté receptoru GLP‑1 (GLP‑1RA) a gliptiny (inhibitory dipeptidylpeptidázy 4) již vlastně nejsou novinkou, neboť se používají více než deset let. Jejich podávání vede ke zlepšení kompenzace se snížením hodnoty HbA1c v průměru asi o 7−10 mmol/mol s velmi in­di­vi­duál­ní­mi rozdíly. Předností obou skupin je skutečnost, že nevyvolávají hypoglykemii, protože sekrece inzulinu je řízena účinkem GLP‑1, resp. inkretiny (v případě gliptinů), a to v závislosti na glykemii. Druhým pozitivním působením je snížení tělesné hmotnosti (GLP‑1RA) nebo neutrální účinek na hmotnost (gliptiny). Vedle toho však tato léčiva ovlivňují řadu pochodů (např. snižují sekreci glukagonu, zpomalují vyprazdňování žaludku, snižují chuť k jídlu aj.), které mohou příznivě ovlivnit celkový stav pacienta s diabetem 2. typu.

Vývoj ve skupině GLP‑1RA vedl od relativně krátce působícího farmaka kryjícího potřebu jednoho dne (exenatid, liraglutid, lixisenatid) až po přípravky s účinkem prodlouženým na týden (prodloužený exenatid LAR, dulaglutid, albiglutid) [8]. Zatímco krátce působící přípravky ovlivňují zejména postprandiální glykemie, dlouze působící farmaka efektivně působí na glykemii nalačno [9]. Léčba GLP‑1RA a gliptiny je účinná při zachované sekreci inzulinu, která je předpokladem jejich působení. Proto je jejich indikace vhodná v časnějším stadiu diabetu, při němž nedošlo k výraznému rozvoji apoptózy B buněk, která by limitovala efekt těchto antidiabetik.

Zavádění těchto farmak bylo spjato s hodnocením účinků na kardiovaskulární systém. Dosud publikované výsledky metaanalýz a intervenčních studií, které probíhaly v minulých letech, svědčí pro kardiovaskulární bezpečnost (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu a nefatální cévní mozková příhoda) této lékové skupiny, jak bylo dokumentováno u sitagliptinu ­[TECOS, 10], alogliptinu [EXAMINE, 11], lixisenatidu [ELIXA, 12] a s výjimkou u saxagliptinu [SAVOR‑53], jehož podává­ní zvýšilo v této studii počet hospitalizací pro srdeční selhání [13]. Nicméně novější zhodnocení přinášejí zprávu, že i při podávání alo­glipti­nu je třeba zvýšenou pozornost věnovat srdečnímu selhání, a to zejména u pacientů, kteří ještě srdeční selhání neměli a byl jim předepsán alogliptin [14]. Přehled o vztahu gliptinů k srdečnímu selhání včetně mechanismu působení inhibitorů DPP‑4 byl nedávno publikován [15]. Nejde o tzv. class effect, ale autoři poukazují na potřebu dlouhodobějších dat k definitivnímu zhodnocení jednotlivých léčiv.

Inkretinová antidiabetika se tudíž v současné době posunula do přední pozice, a to hned v kombinaci s metforminem a nebo jako prvosledové podání u pacientů, kteří by netolerovali metformin. Tím se změnila léta používaná kombinace metforminu s derivátem sulfonylurey, neboť právě vlastnosti inkretinových antidiabetik vedly k jejich upřednostnění před sulfonylureovými přípravky [16]. Vzhledem k potřebě zachované sekrece inzulinu má být léčba inkretinovými antidiabetiky volena poměrně časně, kdežto pokročilá stadia diabetu 2. typu, u nichž je zapotřebí léčba inzulinem, nejsou vhodnou indikací. Současně lze předpokládat, že i nadále se bude věnovat pozornost dlouhodobým efektům léčby těmito přípravky, neboť poznání vedlejších účinků na orgány či tkáně je závislé na délce jejich podávání.

Fixní kombinace antidiabetik

Diabetes mellitus je provázen u mnoha pacientů dalšími nemocemi a stavy, které vyžadují farmakoterapii zejména antihypertenzivy a hypolipidemiky. Při zvyšujícím se počtu přípravků však klesá adherence pacienta k léčbě s možností vynechávání řady z nich. Snížení počtu používaných léčivých přípravků je proto žádoucím opatřením u pacientů s multimorbiditou [17]. Vedle jednosložkových léčivých přípravků tak přicházejí na trh i fixní kombinace, v nichž se s výhodou kombinují dvě antidiabetika s rozdílným mechanismem účinku. Řadu let se používá kombinace metforminu s pioglitazonem, jejíž efekt se pozitivně promítá i v lipidovém spektru [18]. V poslední době se začínají používat zejména kombinace metforminu s gliptiny nebo nově s glifloziny [19,20], ale vedle toho jsou ve vývoji kombinace gliptinů s glifloziny [21]. Uvedené kombinace nejsou provázeny rizikem hypoglykemií, jako tomu bylo dříve u fixních kombinací metforminu s deriváty sulfonylurey. Naopak poskytují některé výhody, např. metforminem nebo gliptinem inhibovanou sekreci glukagonu, kterou naopak mohou stimulovat glifloziny. Zejména u starších jedinců, kteří se léčí více přípravky, je vhodné volit fixní kombinaci, ale vždy je třeba sledovat klinický stav pacienta s vědomím možnosti vzniku případných interakcí.

Další perspektivou je kombinace dlouhodobě působícího analoga inzulinu s GLP‑1 RA (IDegLira), která skýtá minimalizaci hypoglykemií a vyvolává mírný hmotnostní úbytek [22]. Tato kombinace bude jistě úspěšná v určitém stupni vývoje diabetu, kde vedle dosažené a vyrovnané koncentrace inzulinu bude k dispozici stimulační vliv GLP‑1 RA. Také při fixních kombinacích s inzuliny je třeba zhodnotit efekt přípravku na kompenzaci diabetu a současně posoudit případné další účinky.

Fixní kombinace antidiabetik tak přinášejí novou možnost, jak zjednodušit léčbu některých diabetiků. Při použití těchto kombinací je třeba hodnotit vliv každé ze složek s ohledem na pacienta a na jeho přidružené choroby.

Nová antidiabetika mění algoritmus terapie diabetu 2. typu

Inkretinová antidiabetika a glifloziny podmínily v poslední době změnu názorů na uplatnění jednotlivých skupin antidiabetik. Vysoké riziko vzniku hypoglykemií, které vedly v posledním půlstoletí ke stovkám hospitalizací pacientů léčených sulfonylureovými deriváty, se ve světle poznatků obou předchozích skupin promítlo jednak ve zhodnocení jednotlivých zástupců derivátů sulfonylurey a jednak v jejich přesunutí z přední pozice včetně kombinační léčby s metforminem. Doporučené postupy vydávané různými organizacemi ve světě se snaží zachytit tento trend a rychle na něj reagovat. Podobně jako zahraniční odborné společnosti reagovala i Česká diabetologická společnost přijetím novelizovaného doporučení v roce 2016 [23] (obr. 1). Při nesnášenlivosti metforminu, který zůstává lékem volby hned po stanovení diagnózy diabetu 2. typu, přicházejí v úvahu v monoterapii inkretinová antidiabetika. Nedosáhne‑li se patřičného efektu monoterapií, pak se pokračuje kombinací metforminu a inkretinového antidiabetika, tedy gliptinu či GLP‑1 RA. V případě inzulinové rezistence je i na této úrovni opodstatněná kombinace metforminu s pioglitazonem. Pokud není dosaženo požadované kompenzace s přihlédnutím k individuálním požadavkům na léčbu pacienta, pak je vhodné rozhodnutí o léčbě kombinací metforminu s gliflozinem. Současný vývoj terapie diabetu 2. typu vede i k použití dvojkombinací hned na začátku léčby, a to zejména v případech, kdy se kompenzace diabetu pohybuje v pásmu neuspokojivých hodnot (HbA1c > 60 mmol/mol). Teprve v dalším terapeutickém kroku je možno posoudit volbu kombinace s vhodným derivátem sulfonylurey, z nichž se nejvíce osvědčuje gliklazid. V každém kroku je přitom nezbytné vyhodnotit efekt zvolené léčby a v případě nedostatečného účinku volit alternativní kombinaci. Šestiměsíční období s využitím indikátorů kompenzace diabetu je přitom považováno za dobu postačující k posouzení efektu použité léčby.

Komplexní přístup v terapii diabetika jako základní požadavek úspěšné léčby

V posledních letech se používají nová antidiabetika s různým mechanismem účinku, jimiž se značně obohatily možnosti terapie diabetu. Trvalým požadavkem úspěšné léčby a tím i prognózy pacienta zůstává komplexní přístup, který vychází z posouzení celkového rizika u daného pacienta. Léčba se má proto zaměřovat na ovlivnění dalších nemocí, jako je arteriální hypertenze a dyslipoproteinemie, které zásadním způsobem podmiňují rozvoj kardiovaskulárních komplikací pacienta. Prvořadým úkolem v léčbě diabetika je dosáhnout cílové hodnoty krevního tlaku a lipidového spektra. S příchodem skupiny gliflozinů je třeba hodnotit jejich diuretický efekt a kriticky posoudit potřebu diuretik, která byla použita před nasazením gliflozinů. Podobně je třeba hodnotit změny v lipidovém spektru u pacienta, který doposud užíval fibrát a nově u něj byla zavedena léčba pioglitazonem. To jsou jen dva příklady, kdy použití moderní antidiabetické léčby vyžaduje revizi předchozí terapie. Vedle toho ani nejmodernější antidiabetika neznamenají ústup od nefarmakologické léčby, neboť úspěšná léčba diabetu jako metabolického onemocnění vyžaduje vždy správně volenou fyzickou aktivitu a dietní opatření. Tyto staré poznatky zůstávají a zůstanou v platnosti i v éře nových antidiabetik a s nimi nově koncipovaných doporučených postupů.

Současné možnosti farmakoterapie diabetu výrazně zlepšují výsledky léčby a tím i prognózu pacientů, ale zároveň kladou větší nároky jak na rozhodování o vhodné a individuálně volené terapii, tak i na spolupráci pacienta. Moderní léčba tak zvyšuje požadavky na hlubší poznání pacienta a jeho nemocí. Nutí více přemýšlet a nepoužívat léčebné stereotypy.