Novinky v očkovacím kalendáři

Souhrn:
V současnosti jsou v očkovacím kalendáři dětí zahrnuta jak klasická povinná očkování proti devíti nemocem (záškrtu, tetanu a černému kašli, onemocněním vyvolaným Haemophilus influenzae typu b [Hib], poliomyelitidě, virové hepatitidě typu B [VHB], spalničkám, příušnicím a zarděnkám), tak také doporučená očkování proti onemocněním vyvolaným pneumokoky a lidským papilomavirem (HPV). Všechna tato očkování jsou plně hrazena ze zdravotního pojištění. Jednou ze změn je přechod z třídávkového očkování proti HPV na dvoudávkové schéma u třináctiletých dívek. Další očekávanou změnou je použití nízkodávkové vakcíny proti záškrtu, tetanu a černému kašli (DTaP) pro přeočkování dětí ve věku 5–6 let a posunutí aplikace druhé dávky vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR) do předškolního věku. Nově se očekává také zavedení hrazeného očkování vybraných ohrožených pacientů proti meningokokovým a pneumokokovým nákazám, proti Hib a chřipce bez ohledu na věk. V očkovacím kalendáři pro dospělé bylo zavedeno hrazené očkování proti pneumokokovým onemocněním pro osoby starší 65 let a očekává se rozšíření očkování proti VHB u blízkých osob a sexuálních partnerů pacientů s pozitivitou HBsAg. Národní imunizační program byl rozšířen o doporučení očkovat těhotné ženy proti pertusi mezi 28. a 36. týdnem těhotenství. Lze také očekávat diskuse k případnému zavedení očkování chlapců proti HPV a očkování kojenců proti rotavirovým onemocněním a diskuse týkající se přechodu ze schématu 3 + 1 na schéma 2 + 1 u hexavalentní vakcíny nebo doporučení očkovat proti klíšťové encefalitidě.

Key words: vaccination calendar – immunization schedules – news.

Summary:
Currently, the pediatric vaccination calendar includes mandatory vaccinations against a total of nine diseases (diphtheria, tetanus, pertussis, infections caused by Haemophilus influenzae type b [Hib], poliomyelitis, viral hepatitis type B [HBV], measles, mumps, and rubella) and also recommended vaccinations against pneumococcal diseases and human papillomavirus (HPV) diseases. All of these vaccinations are fully reimbursed by health insurance. One of the changes is the replacement of three dose HPV vaccination by two dose schedule in 13 years old girls. Another expected change is the use of low dose DTaP vaccine (against diphtheria, tetanus, and pertussis) booster for children of 5–6 years of age and shifting of the second dose of MMR vaccine (measles, mumps, and rubella) to the preschool age. Currently, the introduction of reimbursed vaccination of selected high risk patients against meningococcal and pneumococcal infections, against Hib and flu regardless of age is expected. The reimbursed vaccination against pneumococcal diseases for people over 65 years has been implemented in the vaccination calendar for adults, and the extension of vaccination against HBV to family members and sexual contacts of HBsAg positive patients is expected. The National Immunization Program has been extended with the recommendation to vaccinate pregnant women against pertussis between the 28th and 36th weeks of pregnancy. We can also expect a discussion on the possible introduction of HPV vaccination for boys, rotavirus vaccination for infants, switching from 3 + 1 schedule to 2 + 1 schedule in case of hexavaccine or recommendation to vaccinate against tick borne encephalitis.

Úvod

Očkování prochází v poslední době zrychlujícím se vývojem, který je dán změnami v epidemiologické situaci jednotlivých infekcí, evolučními a mutačními změnami původců infekčních onemocnění a vakcinologickým výzkumem [1]. Každý rok jsou registrovány nové očkovací látky a na trhu se objevuje minimálně jedna nová vakcína, mění se očkovací schémata a také indikační skupiny. V souladu s novými poznatky se musejí provádět aktualizace a úpravy očkovacího kalendáře. Očkovací kalendář představuje vakcinační schémata jednotlivých očkování s uvedením časových intervalů, včetně věku, kdy by vakcíny měly být aplikovány, a pořadí.

Doposud jsme se v očkovacím kalendáři setkávali jen s povinnými očkováními. V roce 2010 se v něm poprvé objevilo očkování, které je plně hrazeno ze zdravotního pojištění, nicméně není povinné a bylo zavedeno jako očkování dobrovolné – jde o očkování dětí do sedmého měsíce věku proti pneumokokovým onemocněním. Dalším nepovinným očkováním zařazeným do očkovacího kalendáře pak bylo v roce 2014 očkování všech dívek ve věku 13 let proti lidskému papilomaviru (HPV) způsobujícímu rakovinu děložního čípku. Při aktualizacích očkovacího kalendáře se očkování nejen doplňují, někdy se vybraná očkování v režimu pravidelného – plošného – očkování také ruší. Příkladem je pře­očkování proti tuberkulóze u jedenáctiletých dětí, které bylo ukončeno v březnu 2009, a ukončení pravidelného očkování všech novorozenců proti tuberkulóze, k němuž došlo v listopadu 2010.

V současném očkovacím kalendáři pro děti je zařazeno očkování celkem proti jedenácti nemocem: záškrtu, tetanu, černému kašli, onemocněním vyvolaným Haemophilus influenzae typu b (Hib), poliomyelitidě, virové hepatitidě typu B (VHB), spalničkám, příušnicím, zarděnkám, pneumokokovým onemocněním a HPV. Očkování proti devíti z těchto onemocnění je povinné, proti dvěma dobrovolné. Pro pravidelné očkování dětí se používá kombinovaná hexavalentní vakcína (očkování proti záškrtu, tetanu a černému kašli, onemocněním vyvolaným Hib, poliomyelitidě, VHB) a třísložková kombinovaná živá atenuovaná vakcína (proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám – MMR). K dobrovolnému očkování proti pneumokokovým onemocněním se používá konjugovaná desetivalentní nebo třináctivalentní vakcína a proti HPV se používá bivalentní nebo kvadrivalentní nebo devítivalentní vakcína [2]. O tom, která z vakcín bude použita pro očkování dítěte, rozhodne jeho rodič.

Daleko širší a obsáhlejší je Národní imunizační program – zahrnuje ta očkování, která jsou doporučena Ministerstvem zdravotnictví ČR na základě doporučení Národní imunizační komise. Jedná se o očkování, která jsou součástí národní strategie ochrany individuálního zdraví a ochrany veřejného zdraví, jak je definována v rámcovém dokumentu nazvaném Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí. Ne všechna očkování obsažená v Národním imunizačním programu jsou plně hrazená. Na některá doporučená očkování přispívají různou částkou zdravotní pojišťovny, jiná očkování musejí být plně uhrazena zájemcem o očkování.

Ne vždy je možné vakcínu aplikovat v souladu s očkovacím kalendářem nebo podle Národního imunizačního programu. Aplikace vakcíny není možná v případě kontraindikací očkování. Kontraindikace je stav, kdy se očkovanému jedinci nemůže aplikovat vakcína, protože u něho hrozí riziko závažných nežádoucích reakcí, které vedou k trvalým následkům nebo k život ohrožujícím stavům. Je‑li známa kontraindikace, vakcína se nesmí aplikovat. Mohou se vyskytnout dočasné (relativní) kontraindikace nebo trvalé kontraindikace. Dočasné kontraindikace v praxi znamenají časový odklad očkování do doby, než pominou zdravotní důvody této kontraindikace. Jde například o akutní horečnaté onemocnění nebo operační výkon. Naproti tomu trvalé kontraindikace jsou přesně definované, nejčastěji ve vztahu ke konkrétní vakcíně a ke specifickému klinickému stavu. Trvalou kontraindikací je například alergická nebo anafylaktická reakce na složky vakcíny, u aplikací živé vakcíny je to gravidita nebo závažné stavy imunosuprese.

Novinky v očkovacím kalendáři

Jednou ze změn v očkovacím kalendáři v roce 2015 byl přechod z třídávkového schématu očkování proti HPV na dvoudávkové schéma u třináctiletých dívek. Toto snížení počtu dávek pro primovakcinaci umožnila registrace podávání pouze dvou dávek ve schématu 0–6 měsíců pro dívky ve věku 9–14 let u bivalentní vakcíny proti HPV Cervarix (alternativně lze druhou dávku podat za 5 až 7 měsíců po aplikaci první dávky) a ve schématu 0–6 měsíců pro dívky a chlapce ve věku 9–13 let u kvadrivalentní vakcíny proti HPV Silgard. Důvodem schválení a registrace dvoudávkového schématu bylo dvojnásobně vyšší množství protilátek u mladých dívek po očkování vakcínou proti HPV v porovnání s mladými dospělými ženami. Hodnocení potvrdilo, že imunitní odpověď u dívek ve věku 9–14 let po podání dvou dávek není horší než po aplikaci tří dávek u dívek ve věku 15–25 let, že kvalita imunitní odpovědi je srovnatelná s třídávkovým schématem a bezpečnostní profil je stejný jako u schváleného třídávkového schématu [3]. Zatím jsou k dispozici údaje o minimálně čtyřletém trvání ochrany po aplikaci vakcíny v dvoudávkovém schématu, lze ale očekávat, že ochrana bude minimálně stejně dlouhá jako po aplikaci tří dávek. Byla potvrzena nejen dostatečná protilátková, ale také buněčná (paměťové buňky) odpověď po dvou dávkách. Podobně kladné výsledky byly získány pro dvoudávkové schéma u kvadrivalentní vakcíny proti HPV. Při hodnocení nebylo dosaženo jeden měsíc po podání poslední dávky nižších (non‑inferiorních) geometrických titrů protilátek u dívek ve věku 9–13 let po aplikaci dvou dávek vakcíny se šestiměsíčním odstupem (schéma 0-6) v porovnání se ženami ve věku 16–26 let nebo s dívkami ve věku 9–13 let, kterým byly aplikovány tři dávky v registrovaném schématu 0-2-6 měsíců. V protilátkové odpovědi nebylo dosaženo horších výsledků u 9–13letých dívek očkovaných dvoudávkovým schématem v porovnání s dívkami očkovanými třídávkovým schématem pro všechny vakcinační genotypy HPV při sledování jeden měsíc po podání poslední dávky [4,5]. Výsledky hodnocení možného dvoudávkového schématu u nové devítivalentní vakcíny proti HPV Gardasil 9 nejsou dosud k dispozici.

Zavedení aplikace dvou dávek vakcíny proti HPV se šestiměsíčním odstupem v rámci očkovacího kalendáře u dívek ve věku 13 let povede k poklesu nákladů na očkování a zároveň by mohlo zvýšit zájem o tuto vakcinaci a počet dokončených očkování. Tato změna v očkovacím schématu byla také legislativně vymezena v rámci novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která nabyla účinnosti dne 1. září 2015. V zákoně byla vypuštěna podmínka podání tří dávek vakcíny proti HPV u dívek ve věku 13 let, jelikož toto v současné době neodpovídá možnostem nových způsobů očkování, jejichž účinnost je stejná i při aplikaci pouze dvou dávek očkovací látky.

Doporučení v očkovacím kalendáři musela reagovat také na výpadky v dostupnosti některých vakcín na trhu. Ať už ze zdravotních důvodů, nebo poslední dobou stále častěji na žádost rodičů, jsou některé děti očkovány místo hexavakcínou pouze pentavakcínou, bez antigenu viru hepatitidy typu B. Právě tato pentavakcína (Pediacel), která je plně liquidní očkovací látkou proti difterii, tetanu, pertusi (acelulární), poliomyelitidě (inaktivovaná) a proti Hib (konjugovaná, adsorbovaná), je v některých individuálních případech používána pro základní očkování dětí, a to i přesto, že není určena pro pravidelné očkování a není součástí očkovacího kalendáře ve smyslu vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. Počínaje 1. srpnem 2015 bylo přerušeno dodávání pentavakcíny na český trh a obnovení dodávek lze očekávat až v polovině roku 2016. Proto platí doporučení možného alternativního postupu, kdy je vakcína použita u dětí pro základní očkování, a postupu u „rozočkovaných“ dětí. Pokud má dítě dostat posilovací dávku v letošním roce a pentavakcína nebude k dispozici, lze podání posilovací dávky posunout i o dobu delší než 12 měsíců, nejvýše však o 18 měsíců, od aplikace poslední dávky. Jiným možným postupem pro aplikaci posilovací dávky je volba kombinace vakcíny DTP‑Hib (Infanrix Hib) a vakcíny Imovax Polio. Vakcíny musejí být aplikovány do různých míst a nelze je mísit v jedné stříkačce. Toto pravidlo platí pro všechny vakcíny, kdy simultánní vakcinace v jeden den je možná u všech neživých vakcín, nicméně nikdy se nemohou mísit v jedné stříkačce. Pro aplikaci posilovací dávky lze eventuálně zvolit také hexavalentní vakcínu (Infanrix hexa nebo Hexacima) s následným doočkovaním dvěma dávkami monovakcíny proti VHB (jeden a šest měsíců po první dávce). Alternativní postupy je možné použít s vědomím, že bezpečnost, imunogenita nebo účinnost těchto postupů nebyla stanovena [6].

V roce 2016 dojde ke změně v používané vakcíně pro pravidelné přeočkování dětí ve věku 5–6 let proti záškrtu, tetanu a černému kašli (DTaP) z důvodu ukončení dodávek vakcíny proti DTaP (Infanrix) od 1. ledna 2016. Alternativní vakcínou proti DTaP, která bude použita jako náhrada, je vakcína se shodným antigenním složením, avšak s nižším obsahem všech antigenů (vakcína Boostrix nebo Adacel), určená k přeočkování dětí starších čtyř let.

Významné změny v očkovacím kalendáři se očekávají také v roce 2016 na základě připravované novelizace vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. Očekává se posunutí aplikace druhé dávky vakcíny proti MMR do pozdějšího věku. K tomuto posunu dochází na základě výsledků posledních národních sérologických přehledů z roku 2013 [7] a současné epidemiologické situace [8]. Aplikace druhé dávky vakcíny by se měla po schválení novelizace odsunout z původního 21.–25. měsíce života do předškolního věku (6–7 let).

Mnohem zásadnější je ovšem očekávaná změna zavedení pravidelného očkování vybraných skupin ohrožených dětí a dospělých proti chřipce, meningokokovým, pneumokokovým a Hib onemocněním. U vybraných skupin pacientů s vysokým rizikem doposud nebyla možnost úhrady těchto očkování, přestože očkování je pro ně nejen doporučováno, ale také je pro ně životně důležité. Jedná se zejména o pacienty s hyposplenismem či s asplenií, o pacienty po transplantaci kmenových hematopoetických buněk, o nemocné se závažným imunodeficitem či s poruchou komplementu nebo o osoby, které prodělaly invazivní meningokokové, pneumokokové nebo onemocnění vyvolané Hib.

Další změnou v očkování je plánované zavedení hrazeného očkování proti VHB u rodinných příslušníků pacientů s chronickým onemocněním VHB. Tyto osoby v úzkém a pravidelném kontaktu (rodinní příslušníci, sexuální partneři) s pacientem nemocným chronickou hepatitidou typu B jsou ohroženy vysokým rizikem nákazy, a proto by očekávané zavedení preventivního hrazeného očkování mělo být důležitým přínosem v prevenci přenosu tohoto onemocnění.

I v letošním roce pokračuje diskuse o možné změně používání hexavalentní vakcíny v očkovacím schématu z dosavadního čtyřdávkového (označovaného jako schéma 3 + 1) na třídávkové (schéma 2 + 1). Obě schémata jsou pro dané vakcíny registrována, ale podle schváleného souhrnu informací o přípravku (SPC) by očkování mělo být provedeno v souladu s oficiálními doporučeními. Současným platným oficiálním doporučením v ČR je použití schématu 3 + 1. V rámci Evropské unie používá schéma 2 + 1 pouze sedm zemí, ostatních 75 % zemí dodržuje stejné schéma, jaké se používá u nás. Z našich bezprostředních sousedů se uplatňuje schéma 2 + 1 jen v Rakousku a na Slovensku. Schéma 3 + 1 se používá také v nejvyspělejších zemích s propracovaným systémem očkování, jako jsou USA, Kanada nebo Austrálie. Výhodou schématu 2 + 1 je aplikace vakcíny, která má o jednu dávku méně, schéma je ekonomičtější a snižuje počet návštěv u lékaře. Nevýhodou je jeho neznámá účinnost u nedonošených dětí, nemožnost použití u novorozenců matek s pozitivitou HBsAg (povrchového antigenu viru hepatitidy B) a nižší imunitní odpověď na filamentózní pertusový hemaglutinin, pertusový pertaktin a Hib po primovakcinaci.

Změny v Národním imunizačním programu

V rámci Národního imunizačního programu došlo k rozšíření doporučených očkování pro vybrané skupiny ohrožených osob a pro jednotlivé věkové skupiny. Nejzásadnější změnou v roce 2015 bylo zavedení úhrady očkování proti pneumokokovým onemocněním pro seniory starší 65 let ze zdravotního pojištění. Dalším rozšířením je doporučení očkovat těhotné ženy proti pertusi.

Kategorie osob starších 65 let patří mezi skupiny obyvatel s nejvyšším rizikem nákazy invazivním pneumokokovým onemocněním, ale také komunitními pneumoniemi. Pneumonie jsou celosvětově třetí příčinou úmrtí dospělých a Streptococcus pneumoniae je jedním z nejčastějších původců komunitních pneumonií, který je odpovědný za nejzávažnější průběhy zápalů plic v dospělosti. Zároveň 90 % úmrtí u osob starších 65 let nastává právě v důsledku pneumonie. Přitom úmrtnost na pneumonie je v ČR dvakrát vyšší než v západoevropských zemích [9]. V době, kdy počet hospitalizací z důvodu asthma bronchiale nebo chronické obstrukční plicní nemoci klesá, zaznamenáváme stoupající počet hospitalizací pro pneumonie. Proto úhrada vakcín, u kterých byla potvrzena vysoká účinnost v prevenci pneumonií právě u seniorů, je vítanou novinkou roku 2015, platnou od 1. září 2015. V souladu s novelou zákona je hrazenou službou u pojištěnců starších 65 let očkování proti pneumokokovým infekcím podle schváleného očkovacího schématu. Za schválené očkovací schéma je možné považovat doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP z roku 2012, které bylo zároveň schváleno Národní imunizační komisí Ministerstva zdravotnictví ČR v roce 2013 [10]. Podle tohoto doporučení by osoby starší 65 let měly být očkovány jednou dávkou konjugované 13valentní pneumokokové vakcíny (PCV13) a s odstupem dvou měsíců až jednoho roku by měly být přeočkovány 23valentní polysacharidovou pneumokokovu vakcínou (PPV23) k rozšíření spektra pokrytých sérotypů. Osoby starší 60 let, které byly v minulosti očkovány PPV23, by měly být s odstupem více než jednoho roku, ale maximálně do pěti let, očkovány jednou dávkou PCV13. Zdravotní pojišťovny bohužel přistoupily na úhradu ekonomicky nejméně náročné varianty – PPV23. Na konjugovanou vakcínu si tak senioři musejí připlácet, což se vzhledem k výši doplatku (přibližně 800–1 000 Kč) stává limitujícím faktorem v rozšiřování očkování podle současných znalostí. Zdravotní pojišťovny vycházejí z mylné domněnky, že obě vakcíny, tedy konjugovaná a polysacharidová, jsou zaměnitelné a totožné. Přitom vakcíny jsou v tomto slova smyslu naprosto nezaměnitelné (rozdílnost v účinnosti ve vztahu k délce ochrany a nutnosti přeočkování, v mechanismu účinku na imunitní systém apod.) a odborným zlatým standardem současné úrovně lékařského poznání je aplikace konjugované vakcíny seniorům jako první v pořadí.

Dalším rozšířením imunizačního programu je doporučení z 8. prosince 2015 k očkování těhotných žen proti pertusi. Existuje několik důvodů, proč očkovat proti pertusi v těhotenství. Závažnost pertuse pro matky a kojence, nedostupnost očkování pro novorozence, dvojí přínos vakcinace – ochrana matky a zároveň novorozence. Cílem vakcinace v těhotenství je minimalizace rizika přenosu pertuse z matky na novorozence, posílení transplacentárního přenosu specifických protilátek IgG na plod a koncentrace protilátek v mateřském mléce. Za nejdůležitější faktor ochrany novorozenců a kojenců před onemocněním do doby, než u nich bude zahájeno očkování, je považováno dostatečné množství mateřských protilátek. Většina žen ve fertilním věku byla v dětství proti pertusi očkována, nicméně očkování ani prodělané onemocnění neposkytuje celoživotní ani dlouhodobou ochranu. Očkování proti pertusi v posledním trimestru těhotenství dočasně zvýší množství ochranných mateřských protilátek, které mohou být přeneseny na plod. Transplacentární přenos protilátek je ovlivněn načasováním vakcinace v průběhu těhotenství a intervalem mezi očkováním a porodem. K přenosu mateřských protilátek dochází po 30. gestačním týdnu a nejvyšších koncentrací protilátek je dosahováno při vakcinaci v průběhu třetího trimestru těhotenství [11]. Při očkování během prvního nebo druhého trimestru se dosahuje nižší koncentrace protilátek při porodu. Ženy očkované mezi 27. a 30. gestačním týdnem vykazují nejvyšší koncentraci a aviditu přenesených protilátek anti‑PT IgG v umbilikální krvi. Přenesené mateřské protilátky pasivně chrání dítě v prvních dvou až třech měsících života, než může být očkováno proti pertusi. U žen očkovaných po porodu, během kojení, se dosahuje nižších koncentrací protilátek v mateřském mléce než u žen očkovaných v průběhu těhotenství [12,13]. Očkování těhotných žen v porovnání s vakcinací post partum přináší výraznější snížení výskytu onemocnění pertusí (33 % vs. 20 %), větší pokles počtu hospitalizací pro pertusi (38 % vs. 19 %) a výraznější snížení počtu úmrtí (49 % vs. 16 %) [14]. Řada studií potvrdila také bezpečnost očkování v těhotenství. Očkování proti pertusi v těhotenství vede k vyšší ochraně matky, novorozence a kojence než očkování během kojení nebo po porodu. Těhotné ženy je doporučeno očkovat jednou dávkou kombinované vakcíny proti pertusi, dif­terii a tetanu (Tdap, vakcína s tetanickým toxoidem, se sníženým množstvím difterického toxoidu a s acelulární pertusovou složkou), optimálně ve třetím trimestru, mezi 28. a 36. týdnem těhotenství [15]. U žen, které nebyly očkovány v těhotenství proti pertusi, je doporučeno podání jedné dávky vakcíny Tdap ihned po porodu, aby se minimalizovalo riziko přenosu případného onemocnění matky na novorozence.

Závěr

Očkování a očkovací kalendář procházejí neustálým vývojem, který reaguje na registraci nových očkovacích látek, na měnící se epidemiologickou situaci, na nové poznatky z klinického hodnocení vakcín a na analýzy dopadu zavedených očkování v klinické praxi. Proto se rozšiřují indikační skupiny osob k vakcinaci, mění se vakcinační schémata, počty dávek a dochází k posunům věku při zahájení vakcinace. Mezi významné novinky v očkovacím kalendáři patří změna vakcinace proti HPV u třináctiletých dívek na dvoudávkové schéma, připravovaný posun aplikace druhé dávky vakcíny proti MMR do předškolního věku, zavedení pravidelného hrazeného očkování vybraných skupin ohrožených dětí a dospělých proti chřipce, meningokokovým, pneumokokovým a Hib onemocněním a zavedení hrazeného očkování proti VHB u rodinných příslušníků pacientů s chronickým onemocněním VHB a jejich sexuálních partnerů. Novinkou v Národním imunizačním programu je zavedení hrazeného očkování proti pneumokokovým onemocněním u osob starších 65 let a národní doporučení očkování těhotných žen proti pertusi mezi 28. a 36. týdnem těhotenství. Do budoucna lze očekávat diskuse ohledně možnosti zavedení hrazeného očkování chlapců proti HPV a kojenců proti rotavirovým onemocněním [16]. Zároveň budou prováděny analýzy možnosti změny očkovacího schématu u hexavalentní vakcíny na 2 + 1 a bude připravován doporučený postup očkování proti klíšťové encefalitidě.