Pro léčbu ASA má rozhodující význam výše kardiovaskulárního skóre

Ještě na počátku třetího tisíciletí téměř nikdo nepochyboval o významu kyseliny acetylsalicylové (ASA) v primární i sekundární prevenci kardiovaskulárních tromboembolických ischemických příhod. V posledních doporučených postupech Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology; ESC 2021) [1] má ASA své místo zejména u vybraných skupin pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Nezávislá skupina US Preventive Services Task Force vydala v dubnu 2022 guidelines, které nedoporučují používat ASA pro primární prevenci u dospělých ve věku 60 let nebo starších [2]. O někdy protichůdných doporučeních a názorech, a především o klinickém významu ASA jsme hovořili s profesorem MUDr. Michalem Vrablíkem, Ph.D., z 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Ještě na počátku třetího tisíciletí téměř nikdo nepochyboval o významu kyseliny acetylsalicylové (ASA) v primární i sekundární prevenci kardiovaskulárních tromboembolických ischemických příhod. V posledních doporučených postupech Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology; ESC 2021) [1] má ASA své místo zejména u vybraných skupin pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Nezávislá skupina US Preventive Services Task Force vydala v dubnu 2022 guidelines, které nedoporučují používat ASA pro primární prevenci u dospělých ve věku 60 let nebo starších [2]. O někdy protichůdných doporučeních a názorech, a především o klinickém významu ASA jsme hovořili s profesorem MUDr. Michalem Vrablíkem, Ph.D., z 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

• Pane profesore, můžete popsat typy pacientů, kterým byste doporučil ASA?

V primární prevenci můžeme mezi pacienty vydělit jednu skupinu, která ještě nemá žádné zobrazovacími metodami detekovatelné aterosklerotické postižení. V této indikaci je použití ASA velmi problematické, protože u této populace chybějí data. Při známém mechanismu účinku ASA nemůžeme očekávat v prevenci aterotrombózy u dané populace zásadní prospěch. Na druhé straně půjde většinou o mladší jedince, kteří nebudou mít ani zvýšené riziko krvácivých komplikací, ale i tak by průkaz benefitu byl velmi obtížný, a proto ani nečekám, že bychom se „tvrdých dat“ pro tuto populaci dočkali.

Druhou skupinou jsou lidé bez klinických projevů ischemického postižení, ale s již přítomnými aterosklerotickými změnami prokazatelnými neinvazivními zobrazovacími metodami. Předpokládám, že u této populace ASA potenciál má, i když žádné dlouhodobé studie u takto selektované skupiny pacientů provedeny nebyly. Mnohem jednodušší je situace u nemocných s pokročilým aterosklerotickým onemocněním, ať už jsou po klinické příhodě, nebo „pouze“ po revaskularizaci. V zásadě se zdá, že ASA zde prospěch přináší poměrně univerzálně, ale často je zmenšován zvýšeným rizikem rozvoje krvácivých komplikací.

• Můžeme tedy doporučit ASA v primární prevenci?

Určitě půjde o pacienty s prokazatelným aterosklerotickým postižením tepen v podobě přítomnosti aterosklerotických plátů. Zcela jednoznačně jde o ty, kteří mají stenózující postižení a nevýhodné charakteristiky lézí ve smyslu vulnerability při vyšetření zobrazovacími metodami. U těchto pacientů nacházíme při kontrolních vyšetřeních pláty, které vykazují známky rychlé růstové progrese, jsou plné lipidů, nebo mají dokonce ulcerace, ragády. To jsou jedinci, u nichž je riziko nasedající trombotické komplikace vysoké. V tomto případě bych v kontextu tzv. primární prevence po ASA jistě sáhl. Kyselina acetylsalicylová by se měla zvážit u diabetiků 2. typu bez zvýšeného rizika krvácivých komplikací. Při zvažování zařazení ASA do léčebného režimu v prevenci aterotrombotické příhody záleží vždy na posouzení individuálních rizik.

• Z tohoto pohledu je diskutabilní, zda jde o primární, či sekundární prevenci.

Měli bychom opustit termíny primární a sekundární prevence ve smyslu, v jakém je dnes běžně používáme. Epidemiologicky jde o nesprávnou terminologii. Sekundární prevence je intervence, kterou se snažíme zabránit manifestaci již vzniklého a skrytě probíhajícího onemocnění. Sekundární prevencí u pacienta s aterosklerózou, kterou jsme diagnostikovali zobrazovacími metodami, jsou tedy opatření vedoucí k odvrácení manifestních projevů. To, co běžně nazýváme sekundární prevencí po ischemické příhodě, je vlastně již terciární prevence k zabránění opakování příhody. V praxi se však primární prevence týká pacienta před příhodou, jako sekundární prevence se označuje kontext péče o pacienta po příhodě.

Otázkou je, zda pacient po revaskularizaci, která byla provedena na základě nálezu získaného zobrazovací metodou při klinickém obrazu anginy pectoris, je v primární, nebo v sekundární prevenci. Myslím, že bychom se při zvažování kardiovaskulárního rizika neměli upnout na to, co bylo, ale měli bychom pomýšlet na to, co se teprve stane. To je pochopitelně složitější. K tomu nám slouží prospektivní stratifikace rizika na nízké, střední, vysoké a velmi vysoké. Tato stratifikace by se měla používat, a nemělo by se uvažovat v kategoriích primární a sekundární prevence.

• Kterou metodu kvantifikace rizika ischemické příhody byste doporučil použít u mladšího jedince (kolem 50 let) bez zjevného kardiovaskulárního onemocnění v souvislosti s úvahami o prospěchu ASA?

Individuální riziko stanovujeme podle hlavních skórovacích systémů, které nedoporučuji vynechávat. U asymptomatické, zdánlivě zdravé osoby bych začal u algoritmu SCORE 2 s přihlédnutím k rizikovým modifikátorům tak, jak je uvádějí doporučené postupy. I SCORE 2 pracuje jen se základními parametry a vynechává zcela parametry glukózového metabolismu, rizika sociálního stresu, nevhodné diety, sedavého způsobu života, konkomitantních onemocnění charakteru chronických zánětlivých chorob. Poslední doporučení vyzdvihují i psychiatrické komorbidity, které jsou spojené se zvýšením vypočteného kardiovaskulárního rizika. To jsou běžně se vyskytující situace.

Když se zamýšlíme nad indikací ASA specificky, vystupují do popředí zobrazovací metody. Začínáme těmi nejjednoduššími – ultrazvukem – a vyšetřujeme periferní tepny. Interpretace zejména hraničních nálezů nemusí být jednoduchá. Za pozitivní nález a nález, který by měl povahu indikace ASA, považujeme vícečetné postižení a přítomnost vícero aterosklerotických plátů optimálně v několika povodích. Takže i v rámci guidelines se doporučuje porovnávat postižení karotického povodí například s femorálním. Zjištění změn v obou lokalizacích podporuje indikaci ASA.

Existují i sofistikovanější zobrazovací metody, což jsou například CT kalciové skóre nebo CT angiografie věnčitých tepen, která je čím dál dostupnější. Přítomnost stenózujícího vícečetného postižení k indikaci ASA přispívá. Je však nutné otevřeně přiznat, že nemáme studie se správným uspořádáním, které by testovaly všechny uvedené scénáře. Z tohoto důvodu musíme vycházet z klinického úsudku. Protože ASA zasahuje do procesu aterotrombózy, usuzujeme, že v určitých situacích přináší prospěch.

• Můžete stručně komentovat nová doporučení indikace ASA podle guidelines ESC 2021, jež na několika místech význam ASA zmiňují, a doporučení US Preventive Services Task Force 2022 podávat ASA pouze mladším pacientům s výrazným kardiovaskulárním rizikem?

Kontroverze vyplývá z toho, že data pro ASA jsou klinicky obtížně interpretovatelná, protože antitrombotický benefit ASA je omezován zvýšeným rizikem rozvoje krvácivých komplikací.

Doporučené postupy ESC 2021 uvádějí, že u diabetických pacientů ve vysokém kardiovaskulárním riziku, kteří ještě neprodělali žádnou aterotrombotickou příhodu, může být ASA zvážena jako přídatný způsob snížení rizika rozvoje ischemických cévních komplikací. Dále se doporučení zaměřují na jedince, jimž by ASA nebyla podávána jako antitrombotická strategie v monoterapii, ale jako součást kombinačních režimů. V tom případě se hovoří o duální antitrombotické terapii, která je vyhrazena pro osoby s vysokým nebo velmi vysokým rizikem. Pokud jde o pacienty s pokročilým cévním postižením, kteří ještě neprodělali cévní příhodu, u většiny z nich najdeme stenózující aterosklerotické postižení například periferních tepen nebo ischemickou chorobu srdeční, a třeba jsou „jen“ po revaskularizačním výkonu. Tady právě narážíme na nepřesnost termínů primární a sekundární prevence.

Zmíněné doporučené postupy uvádějí ASA v kombinační léčbě – v duální antitrombotické terapii u pacientů s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem. Jde o nemocné s aterosklerotickým cévním postižením, u nichž je pravděpodobnost vzniku aterotrombózy a akutní ischemické příhody velmi vysoká. Tito pacienti mají ischemickou chorobu srdeční s dalšími komorbiditami, například nefropatií, diabetes mellitus, postižením periferních tepen či mají kombinaci těchto patologických stavů. U nich lze zvážit použití ASA paušálně a spíše přemýšlet o tom, co ji bude doplňovat. Může jít o další inhibitor destičkových funkcí nebo o nízkou dávku antikoagulancia, pro něž máme již dobré důkazy v podobě klinických studií.

• Jaká by byla indikace ASA z pohledu vašeho bonmotu, že všichni máme od určitého věku aterosklerózu?

Ano, aterosklerózu máme od určitého věku všichni, ale nejsme všichni kandidáty na léčbu ASA. Je nutné rozlišovat, zda má jedinec reverzibilní ojedinělé aterosklerotické léze – což je situace naprosto běžná u čtyřicátníků a nezavdává důvod pro antitrombotickou léčbu. Tukový proužek není podkladem aterotrombózy a bývá reverzibilní. Důvodem jsou pokročilejší vícečetná postižení ve vícero vaskulárních povodích, přičemž již jde o ireverzibilní fáze ateromů.

Vybere li se necíleně populace s vysokým nebo velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem a ASA se zařadí do projektu polypills, pak svůj přínos má. Je však těžké odhadnout, jaký podíl na celkovém prospěchu ASA zaujímá. Takových projektů je několik, například indické studie, v nichž se podávala malá dávka ASA se statiny a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu. Tyto populační projekty prokázaly benefit se statistickou i klinickou významností. Data pro necílené podání ASA tedy máme. Avšak v naší situaci můžeme provádět personalizovanou medicínu, můžeme cíleně vyhledávat pacienty, pro něž ASA bude prospěšná. Skupiny těchto pacientů s manifestní aterosklerózou jsou uvedeny v guidelines ESC 2021. K nim se řadí navíc ještě pacienti s pokročilejšími aterosklerotickými cévními změnami, které jsou detekovatelné neinvazivními zobrazovacími metodami.

• Ve vyšších věkových skupinách hrozí i vyšší kardiovaskulární riziko, ale i vyšší riziko krvácení. Jak by se z tohoto hlediska mělo přistupovat k ASA u pacientů ve věku 65+?

Rizikové modely a faktory pro krvácení a aterotrombotické komplikace se překrývají a věk zde vystupuje jako nejsilnější determinanta. Krvácivá skóre používaná při rozvaze o vedení antikoagulační léčby nelze zcela přesně aplikovat na stratifikaci krvácivého rizika u pacientů užívajících ASA. Je třeba vzít v úvahu běžné skórování, například parametry, které používá skórovací systém HAS BLED, se zohledněním faktu, že se jedná o stejné nebo velmi podobné rizikové faktory jako pro aterotrombotické komplikace. Klinik pak musí zvážit, které riziko převažuje. Není to jednoduché rozhodování, podstupujeme je však v praxi denně a neexistuje matematický model, jenž by nám rozhodování usnadnil. Situace konkrétního nemocného s mnoha komorbiditami ve vyšším věku je tak komplexní, že musíme postupovat zcela individualizovaně.

• Můžete uvést příklad?

Nedávno jsme řešili případ třiasedmdesátiletého diabetika s ischemickou chorobou dolních končetin s klaudikačními obtížemi, který měl v anamnéze vředovou chorobu žaludku, což je stav, kdy se k antitrombotické léčbě stavíme velmi konzervativně. Ve starší dokumentaci jsme nakonec nalezli, že se jednalo o epizodu ulcerózní léze, která proběhla před dvaceti lety a zhojila se při konzervativní léčbě. Pacient neměl dyspeptické potíže, neužíval antisekreční léčbu. Nakonec jsme se rozhodli tomuto pacientovi ASA dát se zajištěním antisekreční terapií. Usoudili jsme, že benefit v tomto případě převýší riziko. Pacienti s pokročilými ischemickými změnami dolních končetin velmi často umírají na koronární nebo cerebrovaskulární příhodu. V půlročním sledování zatím nedochází u tohoto pacienta ke krvácivým komplikacím.

• Jak sledujete riziko krvácení u takových pacientů?

U antitrombotické léčby se rutinní testování jeví jako neúčelné. Edukujeme pacienty, jak sledovat projevy zvýšené krvácivosti: výskyt krvácení do stolice, do moče, epistaxe, zvýšený výskyt kožních hematomů. Neexistuje doporučený postup, jak sledovat rizika krvácení u těchto pacientů, a řídíme se podle potřeby a dalších komorbidit nemocného.

Rozhovor vedla MUDr. Marta Šimůnková