Současná situace zásobení jodem v České republice

Souhrn:
Grimmichová T, Bílek R. Současná situace zásobení jodem v České republice. Remedia 2021; 31: 82–85.
Nedostatek jodu je celosvětově jedním z hlavních problémů, který dopadá na veřejné zdraví. Den jodu – 6. březen – je věnován odborné i neodborné veřejnosti s cílem zlepšit obecné povědomí o této problematice. Jodový nedostatek je nejčastější, a přitom preventabilní příčinou nevratného poškození mozku dětí. Následně zásadně ovlivňuje sociální a ekonomický rozvoj jednotlivých zemí. Právě proto je důležité pravidelně a systematicky monitorovat zásobení jodem.

Summary:
Grimmichova R, Bilek R. Current iodine supply situation in the Czech Republic. Remedia 2021; 31: 82–85.
Iodine deficiency is one of the main problems affecting public health worldwide. March 6th is the day of iodine that is dedicated to the professional and non‑professional public to improve general awareness of this issue. Iodine deficiency is the most common cause of irreversible brain damage in children that can be avoided. Subsequently, it fundamentally affects the social and economic development of individual countries. Therefore, it is important to regularly and systematically monitor the iodine supply.

Key words: iodine deficiency, thyroid, pregnancy, iodine deficiency disorders

Úvod

Nedostatek jodu je celosvětově jedním z hlavních problémů, který dopadá na veřejné zdraví především těhotných žen a dětí. Odhaduje se, že přibližně 2–2,2 miliardy lidí trpí jodovým nedostatkem [1,2]. Nejvážnějšími následky jodového nedostatku jsou zvýšená perinatální mortalita a mentální retardace. Jodový nedostatek je nejčastější příčinou poškození mozku dětí, kterému se dá předcházet. Následně dochází k negativnímu ovlivnění sociálního a ekonomického rozvoje jednotlivých zemí. Pokud vázne příjem jodu, narušuje se tvorba hormonů štítné žlázy, což vede k hypotyreóze a k funkčním či vývojovým poruchám, které jsou obecně zařazeny do skupiny poruch z nedostatku jodu (Iodine Deficiency Disorders, IDD), tabulka 1. Hormony štítné žlázy, jež ovlivňují celý organismus a mají zásadní roli při metabolismu proteinů, tuků a sacharidů, jsou důležité pro správný růst a vývoj mozku. Kretenismus je nejvážnější manifestací jo­do­vé­ho nedostatku, nicméně velmi důležité je věnovat pozornost i mírnějším mentálním poruchám vedoucím k horšímu školnímu prospěchu, ke snížení intelektuálních schopností a pracovní výkonnosti. Jedna z metaanalýz udává snížení hodnoty inteligenčního kvocientu (IQ) o 13 bodů u osob s jodovým nedostatkem ve srovnání s jedinci, kteří mají dostatečný příjem jodu [1,3,4]. Jodový nedostatek v daných komunitách sdílejí i domácí zvířata a dochází k nižší produkci mléka, vajec, masa, vlny, což dále zhoršuje ekonomickou výkonnost. Rizika nedostatku jodu vždy převyšují rizika jeho nadměrného přísunu. Zdravá štítná žláza je schopna do určité míry zvládat i zvýšený přísun jodu a nebyly pozorovány závažné nežádoucí účinky v oblastech s jodovým deficitem po zavedení jodizace jedlé soli [5–8].

Stanovení jodového nedostatku

Zlatým standardem vyšetření jodového nedostatku je stanovení koncentrace jodu v první ranní moči (jodurie, IUC), alternativně lze použít poměr koncentrace jodidu a kreatininu v ranní moči (ICR) nebo celodenní sběr moči. U těhotných žen je s výhodou využíván právě ICR vzhledem k vyšší va­ria­bi­li­tě v diluci moči [9]. Za jodový nedostatek, který ohrožuje veřejné zdraví, je považován medián jodurie u školních dětí (6–12 let) nižší než 100 µg/l nebo prevalence strumy vyšší než 5 % (tab. 2). Měření objemu štítné žlázy ovšem neodráží aktuální stav, po optimalizaci jodového nedostatku trvá měsíce až roky, než dojde k normalizaci velikosti štítné žlázy [1]. V pediatrické praxi je metodou volby jak pro určení kongenitální hypotyreózy (od roku 1985), tak i jodového nedostatku stanovení hodnot tyreostimulačního hormonu (TSH) u novorozenců (neoTSH) [10]. Novorozenci patří mezi nejrizikovější populační skupinu vzhledem ke „kritickému období“ vývoje do sedmého měsíce po porodu s prodloužením až do tří let. Dle doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO), Mezinárodní rady pro sledování chorob z nedostatku jodu (ICCIDD) a Dětského fondu Organizace spojených národů (UNICEF) z roku 1994 by zvýšení hodnoty neoTSH v rozmezí 5,0–20,0 mU/l (cut off hodnoty screeningu) nemělo být přítomno u více než 3 % novorozenecké populace při optimálním příjmu jodu, čehož bylo v celé České republice docíleno počínaje rokem 2006. Důležitou roli při tom měla a má osvětová činnost zaměřená na těhotné matky. Od roku 2009 jsou odběry prováděny trochu dříve (48–72 hodin po porodu) a hodnotu TSH bylo nutno posunout do pásma 5 %. Jde o metodu spolehlivou, organizačně i finančně nenáročnou. Jako další doplňující vyšetření může sloužit sérová koncentrace tyreoglobulinu, která se zvyšuje při deficitu jodu, ale také při zvětšeném objemu štítné žlázy a i z jiných příčin [1,2].

Jodový nedostatek v České republice historicky a jeho vývoj

Jodový nedostatek je častější v hornatých oblastech vzdálených od moře v důsledku geochemické migrace jodu směrem k moři. Česká republika je tradičně zemí s jodovým nedostatkem, což mimo jiné dokazují středověké sošky či obrazy madon se strumou (obr. 1). Ráda bych zmínila herynkáře, obchodníky se solenými a sušenými rybami dováženými od moře do našich krajin, kteří se nevědomky pozitivně podíleli na příjmu jodu v potravě v naší populaci. První informace o heryncích čili o trzích se sledi a sleďovitými rybami (šproty, sardelemi, plackami) jsou v Praze už z doby kolem 12. století. Artikl k nám dorazil z Německa, kde byl rozšířen už od 10. století. Sledi se nakládali do slaného nálevu (slanečci). Sledi bývali také v době tření (od října do března) i ve Vltavě, kam se dostali ze Severního moře. Druhým takovým domovem sleďů byl Balt, odkud tyto ryby většinou mířily na Moravu a dál do Dunaje.

Primární obsah jodu v prostředí určuje složení matečních hornin. Z tohoto pohledu utvářejí území ČR tři geologické skupiny: krystalinikum (zejména žula, rula, granodiority) téměř s nulovým obsahem jodu, vulkanické horniny v západních Čechách s vyšším obsahem jodu; čtvrtohorní sedimenty zahrnující na jižní Moravě panonské jíly s relativně nejvyšším obsahem jodu. Ani jeden z druhů hornin tvořících území České republiky neobsahuje takové množství jodu, které by zabezpečilo jeho dostatečný vstup do potravního řetězce. Studie provedené v letech 2009–2011 ve sledovaných lokalitách Chráněné krajinné oblasti Šumava a Jeseníky potvrdily nízký obsah jodu v půdě, vodě a v lučním porostu. Výsledky zdůrazňují nezbytnost aditivního příjmu jodu u přežvýkavců, zejména u vysokoprodukčních dojnic [11].

První systematický epidemiologický průzkum probíhal pod vedením profesora Karla Šilinka v letech 1949–1954. Tehdy bylo v terénu vyšetřeno přes 600 tisíc lidí (k tomu dalších více než 300 tisíc na Slovensku zásluhou docenta Juliána Podoby). Byl prokázán zvýšený výskyt strumy a u části populace i snížená jodurie. Na základě těchto dat začala od roku 1947 probíhat suplementace kuchyňské soli jodem ve formě jodidu draselného (5 mg/kg soli, v závažněji postižených okresech 12 mg/kg soli). V roce 1965 byla přijata legislativní opatření (zákon č. 20/1966 Sb., ČSN 580910), která zajišťovala jednotné provádění jodizace kuchyňské soli dávkou 18 mg/kg soli. Již po několika letech došlo k vymizení strumy u dětí a mladistvých, zároveň nebyly pozorovány žádné zásadní negativní účinky. Tento příznivý efekt vedl bohužel k tomu, že problematice jodizace soli se věnovala stále menší pozornost. V 80. letech minulého století si pediatři začali všímat opětovného výskytu strumy u školní mládeže [10].

V roce 1990 se ČR přihlásila k výzvě k odstranění nedostatku jodu do roku 2000 vyhlášené na Světovém summitu UNICEF. Postupně se podařilo realizovat řadu opatření, jež vedla ke zlepšení situace natolik, že v roce 2004 byla Česká republika zařazena dle WHO/ICCIDD mezi státy s dostatečnou jodovou saturací. Zásadní studie proběhla v Endokrinologickém ústavu pod vedením profesora Václava Zamrazila na souboru 29 612 probandů ve věku 0–98 let. Ve studii došlo k porovnání jodurie mezi lety 1994 a 2002 a z pásma mírného jodového nedostatku jsme se posunuli do optimálního pásma bez výskytu zásadních nežádoucích účinků zvýšeného příjmu jodu (jodem indukované hypertyreózy, toxický uzel). Byla pouze zaznamenána mírná tendence k častějšímu výskytu autoimunitního onemocnění štítné žlázy; došlo k vzestupu titru protilátek proti tyreoidální peroxidáze a tyreoglobulinu [12,13].

Koordinaci daných opatření ke zlepšení jodového nedostatku od roku 1995 zajišťuje Meziresortní komise pro řešení jodového deficitu při Státním zdravotním ústavu (SZÚ) dle kritérií ICCIDD. Na její práci se trvale podílejí odborníci resortu zdravotnictví, zemědělství, představitelé státní správy a výrobci potravin [10].

Na základě návrhů a práce Meziresortní komise byla rea­li­zo­vá­na důležitá opatření:

Obsah jodu v kuchyňské soli s označením jodovaná se legislativně (vyhláška č. 398/2016 Sb.) zvýšil na 27 ± 7 mg/kg, nestabilní jodid draselný byl nahrazen stabilnějším jodičnanem draselným a dochází k monitoraci obsahu jodu v soli. Byl realizován přídavek jodu do náhrad mateřského mléka a doplňků stravy pro těhotné a kojící matky. Těhotné a kojící ženy by měly být zásobeny přídavkem 100 µg jodu/den. Od roku 1996 se monitoruje novorozenecké zásobení jo­dem v rámci screeningu kongenitální hypotyreózy (neoTSH). Od roku 1998 Centrum hygieny potravinových řetězců SZÚ sleduje dietární expozici jodu a nejdůležitější dietární zdroje. Průběžně se sleduje a vyhodnocuje jodurie zejména rizikových skupin obyvatel. Sledují se možná rizika nadbytečného přívodu jodu.

Jodový nedostatek v České republice a současný stav

Ačkoliv používání jodované soli u nás není ze zákona povinné, podařilo se optimalizací zdravotní výchovy a distribuční sítě dosáhnout toho, že jodovaná sůl je používána ve více než 95 % domácností a v 60–70 % podniků vyrábějících potraviny. Nabídka solí s jodem (64 %) převyšuje nabídku solí jodem neobohacených. Průzkumem bylo dále zjištěno, že 51 % dotázaných omezuje solení. Jako důvody používání soli bez jodu respondenti uváděli: jod vyprchá, ve střední Evropě není potřeba, cena, zdravotní důvody, sůl bez jodu více solí a přesně nevědí [14].

Nejlepším přirozeným zdrojem jodu pro kojence je mateřské mléko. Předpokládá to ovšem, že kojící matka má dobrou saturaci jodem (250 µg/den). Všechny prostředky kojenecké výživy jsou u nás ze zákona obohacovány jodem, takže uměle živené děti jsou saturovány dostatečně. K významnějším zdrojům jodu dále patří mléko, běžné pečivo, polévky v prášku, párky, jogurty, vejce a mořské ryby. Bohužel obsah jodu v mléce značně kolísá podle množství přídavných krmných směsí. Optimální přívod jodu výrazně zvyšuje dojivost, takže někdy dochází k předávkování jodu, což se projevuje jeho zvýšeným obsahem v mléce. Spotřeba plodů moře v naší zemi sice postupně stoupá, ale dosud je stále nízká, takže je to pro naši populaci méně významný zdroj jodu. Zdrojem jodu může být také voda (minerální vody na jižní Moravě a v Luhačovicích – např. Vincentka) [13,15,16].

Jodové zásobení u novorozenců bylo poprvé mapováno v porodnickém oddělení FN Královské Vinohrady v letech 1991–1992, kdy medián jodurie byl v pásmu lehkého jodového nedostatku. Poslední roky je sledované neoTSH novorozenců stabilní a potvrzuje trvající normální jodové zásobení této důležité rizikové skupiny obyvatelstva [17].

V rámci sledování dětské populace byla provedena studie ve vybraných regionech v letech 2001 (n = 578) a 2012–2013 (n = 300). Více než polovina vyšetřených dětí měla jodurii v optimálním rozmezí 100–299 µg/l. Podíl dětí s nadměrnou jodurií (> 300 µg/l) klesl z 52 na 38 %. Výsledky svědčí pro dostatečnou saturaci jodem ve vyšetřené dětské populaci [10].

Výsledky pilotních studií saturace jodem v letech 2012– 2013 u těhotných žen (n = 169) svědčí naopak pro nedostatečnou saturaci jodem v období těhotenství. Podle oficiálních kritérií WHO/ICCIDD ukazuje na dostatečnou saturaci hodnota jodurie 150 µg/l a více. Té dosáhlo pouze 15 % vyšetřených. Dokonce i jodurie nad 100 µg/l (limit pro standardní populaci) dosáhlo pouze 25 % z celkového souboru [18]. Studie u 171 těhotných žen po časném spontánním abortu také potvrdila, že více než polovina těchto žen má mírný jodový nedostatek ve srovnání s kontrolní skupinou žen [19]. V tuto chvíli nemáme plošné reprezentativní studie o saturaci jodem těhotných a kojících žen. Výsledky těchto studií jsou varující a měly by být podnětem pro širší epidemiologickou studii. Právě proto je důležité doporučovat těhotným a kojícím ženám přijímat minimálně 100 µg jodidu denně formou tablet k běžné stravě [20].

V letech 1999, 2000, 2004 a 2005 byla jodurie stanovena u náhodně vybraných 1 139 dospělých osob (věk 18–65 let) ve dvou regionech. Během tohoto sledování došlo ke zvýšení průměrné optimální jodurie ze 117 na 193 µg/l; pásmo nadměrné jodurie > 300 µg/l bylo zaznamenáno maximálně v 13–18 % [21].

Chybějí data o stavu zásobení jodem v rizikových skupinách. K těm patří lidé, kteří musejí ze zdravotních důvodů výrazně omezit solení, a také osoby se specifickými výživovými návyky, jako jsou např. vegani.

Obecně by bylo vhodné vytvořit standardy pro studie zabývající se monitorací zásobení jodem, v rámci celé Evropy harmonizovat fortifikační programy, které se dle jednotlivých států liší (povinné vs. dobrovolné; množství jodu; jod vs. jodičnan). Výzvou pro sjednocení je i globální trh.

EUthyroid (směrem k EUthyroidní Evropě) byl jedním z výzkumných návrhů programu Evropské komise Horizont 2020, ve kterém byla zastoupena i Česká republika. V rámci tohoto projektu byla 18. dubna 2018 přijata Krakovská deklarace o jodu, která vyzývá evropské státní činitele a politiky, aby podpořili opatření vedoucí k odstranění nedostatku jodu. Cílem je informovat širokou odbornou i neodbornou veřejnost o jodovém deficitu v Evropě [22]. Dle recentní studie v rámci projektu EUthyroid UIC data ukazují, že mírný až středně závažný jodový nedostatek je dle kritérií WHO stále častý u populace dospělých a těhotných žen. Naopak, školní děti mají dostatečné zásobení jodem. Státy východní Evropy mají optimálnější zásobení jodem, což je pravděpodobně dáno povinnou fortifikací a monitorací. Jednotnější evropská legislativa při použití fortifikace jodu je tedy žádoucí [23].

Závěr

Vlivem změn životosprávy a různých dalších okolností se přívod jodu mění. Je nutné monitorovat úroveň saturace jodem systematicky, pravidelně a na dostatečně početných souborech. Odborná i neodborná veřejnost musí být pravidelně informována o významu obohacování soli jodem, o dopadu nedostatku jodu na veřejné zdraví, a to především dětí a těhotných žen. V roce 2019 byl v Endokrinologickém ústavu počet stanovení sérové koncentrce TSH 34 626 ve srovnání s počtem stanovení jodurie pouhých 1 046. Okrajová pozornost je věnována jodu i odbornou veřejností.

Poděkování doc. PhDr. Martinovi Kučerovi, CSc., za historické údaje.

Podpořeno MZ ČR – DRO (Endokrinologický ústav – EÚ, 00023761).