Současné možnosti a zásady farmakoterapie glaukomu

článek přináší přehled současných možností konzervativní terapie glaukomu s přihlédnutím k typu glaukomu, rizikovým faktorum i cílovému nitroočnímu tlaku. Charakterizovány jsou jednotlivé skupiny léku i jednotlivá léčiva, která jsou v současnosti v čR k dispozici. Rozebrány jsou základní principy monoterapie a biterapie i možnosti podpurné léčby glaukomu. Uváží-li se všechny faktory, které mohou ovlivnit pruběh onemocnění, pak je zřejmé, že léčba glaukomu má být dostatečně agresivní a zároveň bezpečná, zejména však individuálně přizpusobená každému pacientovi s ohledem na kvalitu života.

Glaukom zahrnuje skupinu onemocnění, pro kterou jsou charakteristické změny strukturální a změny funkční. Po anatomické stránce se jedná o postižení gangliových buněk sítnice a jejich axonu, které zpusobují ireverzibilní progresivní chronickou neuropatii terče zrakového nervu. Funkční postižení se projevuje typickými změnami v zorném poli a teprve v pozdním stadiu postižením i centrálního vidění.

Cílem léčby je ochránit zrakové funkce a udržet kvalitu života. Léčba má být vhodně zvolena, nemá vyvolávat lokální ani celkové nežádoucí účinky a má být cenově dostupná.

Proto při volbě léčby zvažujeme za prvé typ glaukomu, za druhé rizikové faktory a za třetí cílový nitrooční tlak, který závisí na pokročilosti změn, výši nitroočního tlaku v době odhalení glaukomu i na předpokládané délce života. Z uvedeného vyplývá, že léčba glaukomu je individuální pro každého pacienta.

Primární glaukom s otevřeným úhlem (chronický prostý glaukom, glaucoma simplex)

U tohoto typu glaukomu je přední komora přiměřené hloubky, komorový úhel normální šíře, otevřený a volný (obr. 1). Jedná se o chronickou progresivní neuropatii, která má charakteristické morfologické změny na terči zrakového nervu a ve vrstvě nervových vláken. Riziko glaukomu vzrustá s dlouhodobým chronickým zhoršováním odtoku nitrooční tekutiny skrze trámčinu do Schlemova kanálu, a tím dochází k trvalému postupnému zvyšování nitroočního tlaku. Pokud jsou změny pomalé, pacient je kompenzuje a bývá dlouho bez obtíží. Právě první změny na papile mužeme odhalit při vyšetřování očního pozadí a po čtyřicítce při předpisu první korekce na čtení. Incidence glaukomu stoupá, v 80 letech je již diagnostikován u téměř 8 % populace.

Rozlišujeme dva typy glaukomu s otevřeným úhlem. Jednak tzv. hypertenzní glaukom, kdy příčinou změn na papile a v zorném poli je zvýšená hladina nitroočního tlaku, kterou pomocí léčby snižujeme. V případě medikamentózní instilační léčby volíme jedny z kapek, které sníží nitrooční tlak (NT) na hodnotu cílového NT. Jako lék první volby je možné zvolit některé léčivo z těchto skupin: a2-sympatomimetika, b-blokátory, lokální inhibitory karboanhydrázy, prostaglandiny (seřazeno podle abecedy).

Ale i při normálním nitroočním tlaku je často pozorován obdobný nález. Jedná se o tzv. normotenzní glaukom, kdy změny na papile jsou zpusobeny nedostatečným cévním zásobením zadního pólu oka, proto dochází k poškozování axonu a ke změnám v zorném poli a na terči zrakového nervu. Volíme takové léky, které příznivě ovlivní perfuzi zadního pólu oka. Rovněž i samotné snížení nitroočního tlaku sekundárně zlepší perfuzi a má i druhotně neuroprotektivní vliv.

Primární angulární glaukom (kongestivní glaukom)

Existuje určitá anatomická predispozice k uzavření úhlu. Vyskytuje se zejména u očí malých, hypermetropických, kde je mělká přední komora a úzký komorový úhel (obr. 2). Stárnutím se duhovkové diafragma následkem zvětšování čočky dostává více dopředu a úhel se stále více zužuje. Vyvolávajícím momentem bývá střední mydriáza, pobyt ve tmě, farmaka v lokální, ale i při celkové aplikaci, stres. Zejména při střední mydriáze dojde ke kontaktu mezi zornicí a čočkou, vzniká pupilární blok, nitrooční tekutina nemuže proniknout do přední komory, hromadí se za duhovkou a vyklenuje ji dopředu, a tím kořen duhovky nalehne na trámčinu a znemožní odtok tekutiny. Tlak potom prudce stoupá. Rozlišujeme formu akutní, chronickou a období prodromální.

Léčba akutního glaukomu spočívá v přechodném snížení produkce komorové tekutiny, a zejména v uvolnění kořene duhovky miotiky a v uklidnění pacienta. Při akutním záchvatu glaukomu pacient zvrací a je celkově alterován. Při delším trvání záchvatu hrozí ztráta vidění, a proto je nutné, aby od začátku byl pacient v péči očního lékaře. Při léčbě je vhodné použít kapky pro supresi produkce komorové tekutiny (inhibitor karboanhydrázy, b-blokátor či a2-sympatomimetikum) a zároveň zúžit zornici a vytáhnout kořen duhovky opakovanou aplikací pilocarpinu. Pro snížení celkového objemu tekutiny v oku se využívá hyperosmotické pusobení manitolu v parenterální aplikaci. Účinnější bývá perorálně podaný glycerol (1 ml/1kg), pokud ovšem zvládneme pacientovo zvracení aplikací thiethylperazinu (Torecan) parenterálně, event. v čípku. Po odeznění akutního záchvatu je nutné provést laserovou iridotomii i na oku druhém, dosud nepostiženém. V případě, že se nedaří nitrooční tlak kompenzovat, přistupuje se k operačnímu zásahu.

Rizikové faktory

Zvýšený NT (nitrooční tlak) byl dosud považován a zatím je stále pokládán za jeden z hlavních rizikových faktoru u glaukomu. Hodnota NT závisí na produkci a zejména na odtoku nitrooční tekutiny a je zčásti regulována autonomním nervovým systémem. Rozlišujeme odtok trámčinou, kudy odchází přibližně 75–85 % nitrooční tekutiny, zbývajících 15–25 % představuje odtok uveosklerální.

U 50 % pacientu se zvýšeným NT se vyvine glaukom. Naštěstí je tento hlavní rizikový faktor léčitelný, neboť hladinu nitroočního tlaku mužeme ovlivňovat farmakologicky, laserem i operací a účinnost léčby mužeme dobře kontrolovat.

Věk a rasu ovlivnit neumíme, u dědičných faktoru zatím neumíme geneticky zasáhnout. Vzhledem k tomu, že glaukom je onemocnění multifaktoriální, musíme při diagnostice a léčbě přihlédnout i k dalším rizikovým faktorum. Jedná se především o nedostatečné cévní zásobení zejména zadního pólu oka. V úvahu přicházejí změny cévní stěny zpusobené aterosklerózou, vysokým TK, špatnou cévní autoregulací např. u migrény a Raynaudova syndromu. Sledujeme, zda pacient nemá studené končetiny, v anamnéze zjišťujeme ischémie srdeční i mozkové. Na prokrvení optického nervu nepříznivě pusobí i nízká hladina krevního tlaku, zejména pak její náhlý pokles. Krevní tok je ovlivněn i složením krve a kouřením. Dlouhodobější hormonální léčba celková, ale i místní muže glaukom vyprovokovat či zhoršit. Nervová onemocnění, ale i jen citlivost na stres rovněž nepříznivě ovlivňují postup onemocnění.

Vývoj onemocnění mužeme příznivě ovlivnit nejen vhodně zvolenou oční léčbou, ať už konzervativní či chirurgickou, ale i eliminací rizikových faktoru v rámci celkové interní léčby.

Cílový tlak

Cílový nitrooční tlak udává maximální hodnotu, která ještě zabrání dalšímu funkčnímu zhoršování. Je pro každého pacienta individuální. Při pokročilém postižení je cílová hodnota nízká, při dolní hranici normy, cca 10–12 mm Hg. Naopak při časném postižení se toleruje cílový tlak mezi 16–18 mm Hg. Záleží však také na tom, při jaké výši NT byl glaukom odhalen. V případě že hodnoty NT byly při horní hranici normy, je třeba je ještě snížit. Při vyšších hodnotách je nutno snížit NT asi o jednu třetinu. Hodnotu cílového tlaku rovněž ovlivňují rizikové faktory. Při výskytu více rizikových faktoru je třeba cílový tlak dále snižovat. Duležitá je i předpokládaná délka života. U mladých jedincu vyžadujeme nižší hodnotu cílového tlaku, neboť zrakové funkce musí odolávat delší dobu. Všechny faktory mají vliv na cílový NT a vzájemně se prolínají. Nejvýraznějšího poklesu NT dosáhneme operací.

Při léčbě musíme zvážit i finanční možnosti pacienta, proto z uvedeného vyplývá, že léčba každého pacienta je zcela individuální.

Léčba glaukomu

Glaukom se nedá vyléčit, pouze je možné vývoj onemocnění vhodnou léčbou výrazně zpomalit, až téměř zastavit (obr. 3).

Cílem léčby je zabránit dalšímu poškozování zrakového nervu, ochránit zrakové funkce a nezhoršit kvalitu života pacientu. Vzhledem k tomu, že doposud neznáme žádné dostatečně silné neuroprotektivum, které by ochránilo axony a zrakový terč, snažíme se alespoň snížit hladinu nitroočního tlaku, která pak sekundárně příznivě pusobí na perfuzi terče i neuroprotektivně.

Léčbou se snažíme dlouhodobě snížit hladinu NT a dosáhnout cílového tlaku.

Rozlišujeme léčbu konzervativní, laserem a léčbu chirurgickou. Zpravidla nejdříve zkoušíme farmakologickou léčbu, nejsme-li v léčbě dostatečně úspěšní, pak je na místě včasný chirurgický zákrok.

Konzervativní léčba a její principy

Nejběžnější je léčba lokální, instilační. Při aplikaci kapek do spojivkového vaku se snažíme signifikantně a prolongovaně snížit nitrooční tlak. Za účinné se považuje snížení asi o 1/3 výchozí hodnoty. Vhodné jsou takové kapky, které nesnižují perfuzi, aplikují se maximálně 1–2x denně a nemají lokální ani celkové nežádoucí účinky. Doporučuje se začít léčbu jedním léčivem – kapkami (monoterapie). U glaukomu zpravidla vázne odtok nitrooční tekutiny, proto je vhodné užít léčiva, která ho stimulují. Nedosáhneme-li cílového tlaku, pak je vhodné zkusit léčivo z jiné skupiny, případně ještě samostatně léčivo třetí. Nedaří-li se dostatečně snížit tlak k cílové hodnotě, přidává se k prvnímu léčivu druhé do kombinace (biterapie). Možné je vyzkoušet ruzné kombinace, vhodné je kombinovat léčivo, které snižuje produkci komorové tekutiny, s léčivem zlepšujícím její odtok. V současné době je k dispozici několik skupin léčiv, z nichž je možno vybírat (tab. 1). Podle osobní anamnézy a celkové léčby pacienta vybíráme takové léčivo, které nemá celkové ani lokální nežádoucí účinky.

Sympatomimetika

Od počátku minulého století je v léčbě glaukomu užíváno neselektivní sympatomimetikum epinephrin (adrenalin). Svými duálními účinky na a-receptory (zpusobuje vazokonstrikci a snížení tvorby nitrooční tekutiny) i na b-receptory (zpusobuje vazodilataci a zlepšení odtoku nitrooční tekutiny) snižuje nitrooční tlak. Epinephrin měl své lokální nežádoucí účinky. Po přechodné vazokonstrikci se objevovala hyperémie spojivky, mydriáza, slzení, po delší době aplikace byla patrna tmavá subkonjuktivální depozita z kumulace adrenochromu. Epinephrin muže vyvolat cystoidní makulární edém, zejména u afakických a pseudofakických očí. Z celkových nežádoucích účinku se muže objevit tachykardie, arytmie, bolesti hlavy, ischémie myokardu a zvýšený tlak krve. Zvýšenou pozornost vyžaduje současné podávání inhibitoru MAO.

Do oka lépe proniká dipivefrin (dipivaloylester epinephrinu), který se teprve biotransformuje na epinephrin. Kapky jsou stabilnější a účinnější, aplikuje se 2x denně, je v nižší koncentraci než epinephrin, a tudíž má méně nežádoucích účinku.

Clonidin patří k selektivním a2-sympatomimetikum a snižuje tvorbu komorové tekutiny a pravděpodobně usnadňuje i uveosklerální odtok. K dispozici jsou kapky, které se aplikují 2–3x denně. Jsou kontraindikovány při přecitlivělosti na clonidin, při terapii inhibitory MAO a v graviditě a laktaci. Mohou zpusobovat pálení a dráždění v oku, bolesti hlavy, snížení tlaku krve a bradykardii, sucho v ústech.

Přípravek: Aruclonin 1/16%; Aruclonin 1/8% (gtt oph).

Z této skupiny je lékem první volby

brimonidin, který snižuje hladinu NT duálním pusobením. Snižuje produkci nitrooční tekutiny a zlepšuje uveosklerální odtok. Účinek nastupuje rychle a přetrvává 8–12 hodin, proto se zpravidla aplikuje 3x denně v monoterapii a 2x denně u kombinované léčby. Brimonidin nesnižuje prokrvení oka (stimuluje a2-receptory) a je mu přisuzováno i neuroprotektivní pusobení. Z lokálních nežádoucích účinku se muže vyskytnout hyperémie, lokální diskomfort a u 12 % dlouhodobě léčených alergická reakce. Muže mírně snížit krevní tlak, nevyskytují se však dechové a kardiální obtíže, které jsou časté u pacientu léčených neselektivními b-blokátory. Kontraindikován je při léčbě inhibitory MAO.

Přípravek: Alfagan 0,2 % (gtt oph).

Sympatolytika

Antagonisté b-adrenergních receptoru, b-blokátory, zaznamenaly před čtvrt stoletím významný převrat v léčbě glaukomu a od té doby stále ještě patří mezi léky první volby. Neselektivní b-blokátory redukují produkci komorové tekutiny, a tím hladinu NT, mají vazokonstrikční účinek a snižují i perfuzi. Aplikují se zpravidla po 12 hodinách, 2x denně, jsou dobře snášeny, neovlivňují velikost zornice a vidění. Zřídka jsou popisovány suché oči a mírné pálení, snížená citlivost rohovky, lokální snášenlivost bývá velmi dobrá. I lokální aplikace muže eventuálně zpusobit deprese a fobie. Jsou kontraindikovány zejména u pacientu s dýchacími obtížemi a astmatem, rovněž u pacientu s arytmiemi a srdeční nedostatečností, nejsou vhodné u normotenzního glaukomu.

Timolol ze všech b-blokátoru nejúčinněji snižuje nitrooční tlak. Aplikuje se po 12 hodinách (tj. 2x denně), hned ráno a brzy večer. Používá se koncentrace 0,25 %, častěji 0,5 %. V čR je k dispozici celá řada přípravku s timololem s ruznými konzervačními přísadami a jejich koncentracemi tak, že je podstatně snížena až eliminována lokální dráždivost. Dostane-li se k nám do praxe timolol ve fromě 0,1% gelu, pak bude možná aplikace pouze 1x denně.

Přípravky: Arutimol 0,25%; Arutimol 0,5% (gtt oph); Oftan timolol 0,25%, Oftan timolol 0,5% (gtt oph); Oftensin 0,25%; Oftensin 0,5% (gtt oph); Timo-comod 0,25%; Timo-comod 0,5%; Timohexal 0,1%; Timohexal 0,25%; Timohexal 0,5% (gtt oph); Timolol-POS 0,25%; Timolol-POS 0,5% (gtt oph); Timoptol 0,25% MSD; Timoptol 0,5% MSD (gtt oph); Unitimolol 0,5% Unimed Pharma (gtt oph).

Levobunolol pusobí obdobně jako timolol a je k dispozici v 0,25% a 0,5% koncentraci. Příměs liquifilmu příznivě ovlivňuje složení slzného filmu, prodlužuje dobu vstřebávání přípravku a u některých pacientu muže být aplikován pouze 1x denně.

Přípravek: Vistagan liquifilm 0,25%; Vistagan liquifilm 0,5% (gtt oph).

Carteolol je b-blokátor s vnitřní sympatomimetickou aktivitou. Aplikuje se 2x denně, zlepšuje oční perfuzi, má méně nežádoucích kardiovaskulárních účinku než timolol a je šetrnější k rohovce.

Přípravek: Arteoptic 2% (gtt oph).

Betaxolol je jediný selektivní b-blokátor používaný v oftalmologii – je 70krát selektivnější vuči b1-receptorum v porovnání s b2-receptory. Proto snížení produkce komorové tekutiny, a tím i NT, je nižší než u ostatních b-blokátoru. Díky nižší blokádě b2-receptoru nečiní tolik dýchacích obtíží. Zlepšuje oční hemodynamiku a má i neuroprotektivní účinky.

Přípravky: Betoptic 0,5% (gtt oph), Betoptic S 0,25% (sus oph – léková forma suspenze prodlužuje účinnost a zároveň zvyšuje lokální snášenlivost).

Parasympatomimetika

Pilocarpin patří mezi cholinomimetické alkaloidy. Jedná o první léčivo používané ve farmakoterapii glaukomu; ačkoli se užívá již od předminulého století, zaujímá stále své první místo v léčbě angulárního glaukomu. V léčbě primárního glaukomu s otevřeným úhlem je dnes degradován na lék druhé volby. Pilocarpin zpusobuje stah ciliárního svalu a miózu. Stahem ciliárního svalu dochází k vytažení ostruhy a k otevření otvoru v trámčině, a tím ke zlepšení konvenční cesty odtoku trámčinou, která u glaukomu vázne. Miózou dojde k vytažení kořene duhovky. Užívá se v koncentraci 0,5–4 % a aplikuje se podle potřeby 3–5x denně. Účinnost nastupuje do 30 minut, přetrvává 4–8 hodin, 4% mast má i celodenní pusobení. V čR mohou být ještě kapky s obsahem pilocarpinu připraveny magistraliter, k dispozici je však řada hromadně vyráběných přípravku v ruzných koncentracích. Déle se vstřebává pilocarpin ve formě 2% očního oleje či 4% gelu.

Pilocarpin má své lokální vedlejší nežádoucí účinky. Spasmus akomodace přechodně oko myopinizuje, zejména mladí pacienti s myopií vidí huře, naopak u pacientu s hypermetropií se refrakční vada přechodně zmenšuje a pacienti s presbyopií vidí lépe na blízko. Při mióze nereaguje zornice a mohou vznikat zadní synechie mezi pupilárním okrajem duhovky a čočkou, bývá temnější vidění, zužuje se periferie zorného pole a je zhoršená adaptace na tmu. Nezhoršuje prokrvení oka (jako neselektivní b-blokátory) a má minimální celkové vedlejší účinky, doporučuje se však opatrnost u astmatických pacientu.

Přípravky: Pilocarpin Ankerpharm 2% oční kapky (gtt oph); Pilotonina 2% (gtt oph); Pilopos 1%, 2%, 3% (gtt oph); Pilogel HS 4% (gel oph).

Carbachol je parasympatomimetikum se slabým inhibičním účinkem na cholinesterázu. Physostigmin a neostigmin, nepřímá miotika inhibující acetylcholinesterázu, se dnes již neužívají.

Přípravek: Miostat intraocular solution.

Inhibitory karboanhydrázy (ICA)

Inhibitory karboanhydrázy se užívají v léčbě všech typu glaukomu od poloviny minulého století. Jedná se o sulfonamidy, které snižují vytváření komorové tekutiny, a tím velmi účinně snižují NT. Navíc příznivě pusobí na dilataci očních a mozkových cév. Na druhé straně mají celou řadu nežádoucích účinku. Při celkovém podávání mohou zpusobit parestezie, kontraindikovány jsou při snížené hladině Na a K v krvi, v případech ledvinné a jaterní dysfunkce, opatrnosti je třeba u diabetiku a u pacientu s alergickou reakcí na sulfonamidy. Teprve koncem minulého století se podařilo vyrobit takové kapky, které pronikají rohovkou a sklérou a při lokální aplikaci jsou celkové nežádoucí účinky podstatně zmírněny. Instilují se 2–3x denně.

Acetazolamid je ICA, jehož maximální účinnost se dosahuje při dávce 1 000 mg (4 tbl/den), avšak pro četné celkové nežádoucí účinky je využití systémové aplikace jen krátkodobé, zpravidla při akutní dekompenzaci NT a před operací. Při delším podávání je vhodné preventivně podávat draslík. Acetazolamid v injekční formě se osvědčil v nouzových případech, v současnosti není v čR dostupný.

Přípravek: Diluran (tbl. á 250 mg).

Dorzolamid a brinzolamid jsou ICA k lokální aplikaci s účinností 8–12 hodin. V monoterapii se aplikují 3x denně a v kombinované léčbě 2–3x denně. Celkové nežádoucí účinky jsou minimální, ač u některých disponovaných citlivých jedincu se mohou objevit. Po lokální aplikaci se muže projevit slabé pálení a zčervenání očí. Brinzolamid ve formě suspenze tyto obtíže zmírňuje, muže však pusobit přechodné rozmlžení vidění. Po instilaci dorzolamidu někteří pacienti přechodně pociťují hořkost na kořeni jazyka. Kapky jsou vhodné u pacientu s poruchami prokrvení oka.

Přípravky: Trusopt (gtt oph); Azopt (gtt oph).

Prostaglandiny

Prostaglandiny dnes nejúčinněji snižují nitrooční tlak zlepšením uveosklerálního odtoku. Aplikují se 1x denně na noc. Nemají prakticky žádné celkové nežádoucí účinky, nevhodné jsou u pacientu s uveitidami. Zpočátku mohou lokálně dráždit, po dlouhodobější aplikaci se zesilují a tmavnou řasy, u nazelenalých očí je popisována zvýšená pigmentace duhovky. Před filtrujícími operacemi je vhodné prostaglandiny vysadit přibližně na jeden měsíc, aby se zabránilo zvýšenému peroperačnímu, eventuálně i pooperačnímu krvácení. V čR jsou k dispozici od roku 1999.

Dokosanoid isopropylunoproston má lehce odlišnou pozici mezi ostatními prostaglandiny. Pusobí na jiné receptory, snižuje NT nejméně ze všech prostaglandinu a aplikuje se 2x denně. Užívá se ve 0,12% koncentraci. Snižuje produkci komorové tekutiny a zlepšuje odtok trámčinou – konvenční cestou odtoku. Má příznivý účinek na prokrvení, zvyšuje krevní tok v oku a má neuroprotektivní vliv na gangliové buňky sítnice. Isopropylunoproston má minimální lokální oční a žádné systémové nežádoucí účinky.

Přípravek: Rescula (gtt oph).

Latanoprost je proléčivem PGF2a, které stimuluje FP receptory, jejichž aktivací dochází ke zvýšení aktivity MMPs (matrix metalloproteinázy) a k současnému snížení kolagenu mezi svazky ciliárního svalu, a tím dojde ke zvýšení uveosklerálního odtoku. Účinek 0,005% latanoprostu přetrvává 24 hodin, aplikuje se 1x denně, a to na noc. Opakovanými aplikacemi se dosáhne maximálního snížení NT asi za měsíc, někdy i později. Při porovnání s kapkami z jiných skupin jsou systémové nežádoucí účinky minimální, lokální účinky, jako pálení, píchání a pocit cizího tělesa, mlhavé vidění a suché oko, jsou obdobné jako u jiných léčiv, pouze hyperémie muže být větší. Za nežádoucí účinky je počítána pigmentace duhovky, zejména u zelenohnědých a modrošedohnědých očí. Je kontraindikován u předních uveitid, po operaci katarakty byl popsán cystoidní makulární edém. Rust a pigmentace řas, stejně tak překrvení očí je menší než u travoprostu a bimatoprostu. Přesto u všech prostaglandinu se doporučuje vysadit lék asi 1 měsíc před oční operací. Před upotřebením má být skladován v lednici (2–8 °C).

Přípravek: Xalatan (gtt oph).

Travoprost v koncentraci 0,004 % snižuje hodnotu nitroočního tlaku stejně jako latanoprost a bimatoprost, účinek je popisován i 84 hodin po poslední aplikaci. Lokální snášenlivost bývá horší v porovnání s latanoprostem, ale lepší než u bimaprostu. Překrvení bývá zejména na počátku léčby, potom se zmenšuje. Někdy muže zpusobovat pigmentaci okolo očí. Rust a pigmentace řas jsou nápadné, tímto účinkem se řadí mezi latanoprost a bimatoprost. Nemusí být uchováván v ledničce, muže být vystaven teplotám 2–25 °C.

Přípravek: Travatan (gtt oph).

Bimatoprost v koncentraci 0,03 % snižuje NT ovlivněním uveosklerální i trabekulární cesty odtoku. Jako ostatní prostaglandiny má rovněž minimální systémové nežádoucí účinky a obdobné lokální pusobení. Úvodní hyperémie je častější a větší než u latanoprostu, ustupuje v pruběhu 2–4 týdnu, pigmentace duhovky má nízký výskyt, je nižší než u latanoprostu. Rust a pigmentace řas je nepochybně nejvýraznější ze všech prostaglandinu. Uchovává se při teplotách 15–25 °C.

Přípravek: Lumigan (gtt oph).

V případě neúspěchu monoterapie je možné přidat další léčivo. Pro větší komfort aplikace, snížení nežádoucích účinku konzervačních látek a zlepšení účinnosti jsou v současnosti k dispozici tyto kombinované přípravky: Fotil (0,5% timolol + 2% pilocarpin); Fotil forte (0,5% timolol + 4% pilocarpin); Cosopt (0,5% timolol + dorzolamid); Xalacom (0,5% timolol + latanoprost).

Nové kombinované přípravky přinášejí možnost zvýšení účinnosti, vhodnější volbu léčby, pohodlnější aplikaci pro pacienta, lepší snášenlivost, navázání lepšího kontaktu s pacientem a zlepšení kvality života pacientu s glaukomem.

Jinak je možné kombinovat léčivo z jedné skupiny s léčivem ze skupiny druhé – ideální je kombinovat léčivo zvyšující odtok s léčivem snižujícím produkci nitrooční tekutiny. Není možné kombinovat dvě léčiva z jedné skupiny.

Celková léčba se dnes používá přechodně. Nejčastěji to jsou inhibitory karboanhydrázy (acetazolamid 125 mg 2x denně, výjimečně 250 mg 3x denně), viz kontraindikace. Hyperosmoticky pusobí 20% manitol při i.v. aplikaci či perorálně podaný glycerol 60–100 ml (1 ml/1kg), který zpravidla přechodně cca do 90 minut účinně sníží nitrooční tlak. K perorální a parenterální aplikaci se přistupuje v nouzových případech.

Další podpurná léčba

Zlepšení perfuze. Perfuzi mužeme zlepšit tím, že se vyvarujeme užití očních kapek, které ji snižují, a naopak vybíráme ty, které ji zlepšují. Obdobně je tomu i s celkovou interní léčbou. Po dohodě s interním lékařem se snažíme ovlivnit hladinu nízkého krevního tlaku a vazospasmy. Hodnota nitroočního tlaku bývá nejvyšší v časných ranních hodinách, naopak krevní tlak bývá v tuto dobu nejnižší, proto v této době oko nejvíce trpí sníženou perfuzí. Antihypertenziva nemají být proto podávána na noc. Vazospasmy bývají příznivě ovlivňovány hořčíkem či blokátory kalciových kanálu, zkouší se nifedipin, experimentálně blokátory endotelinových receptoru. Extrakt z listu Ginkgo biloba EGb 761 pusobí jako antiischemické neuroprotektivum.

Neuroprotekce. Nepřímou neuroprotekcí se ovlivňují rizikové faktory – snižuje se hladina nitroočního tlaku a zlepšuje prokrvení oka. Přímá neuroprotekce má zabránit poškození gangliových buněk sítnice. Určité užitečné neuroprotektivní pusobení je přisuzováno betaxololu, dorzolamidu, brinzolamidu, brimonidinu, prostaglandinum s lipidovými vlastnostmi a memantinu, který blokuje účinek glutamátu na NMDA receptory. Příznivě pusobí antioxidancia a inhibitory syntézy NO, blokátory kalciových kanálu, stresové proteiny a antiapoptóza. Diskutována je i role statinu. Po poškození bude možná záchrana buněčných mechanismu vyprovokováním obnovy buňky na úrovni tkáňového inženýrství.

Každý pacient s glaukomem má individuální nálezy nejen na oku, ale i ve svém organismu, má ruzné rizikové faktory, a proto léčba glaukomu musí být dostatečně agresivní a bezpečná, s minimálními lokálními a systémovými nežádoucími účinky, a zejména individuální – přizpusobena každému pacientovi s ohledem na jeho kvalitu života.