Přeskočit na obsah
objednat předplatné

Studie TRANSITION odpověděla na otázku, kdy zahájit léčbu sakubitril/valsartanem

3 minuty čtení 1. 9. 2020 redakce Vyšlo v titulu Remedia

Na loňském zasedání Evropské asociace pro srdeční selhání v Aténách byla prezentována studie TRANSITION. O tom, co její závěry znamenají pro klinickou praxi, hovořil jeden z jejích hlavních investigátorů prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze.



  • Na jakou klinickou otázku studie TRANSITION odpovídá, co je jejím východiskem?
Tato studie se zabývala optimalizací farmakoterapie u nemocných s akutní dekompenzací srdečního selhání, konkrétně vyhodnocením optimálního momentu pro zahájení léčby přípravkem ze třídy tzv. ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) sakubitril/valsartanem. Testovala, zda zahájení léčby sakubitril/valsartanem je možné a bezpečné ještě za hospitalizace. V kontrolní větvi byla tato medikace iniciována až po dimisi, většinou záhy po propuštění z nemocnice. Hodnotilo se, do jaké míry jsme v jednotlivých větvích studie schopni léčbu up titrovat tak, abychom se dostali na dávku sakubitril/valsartanu, která podle dat z  předchozí velké randomizované studie prokazatelně zlepšuje prognózu u pacientů ve stabilizované fázi chronického srdečního selhání. Musíme brát v úvahu, že ve studii TRANSITION se jednalo o pacienty v mimořádně vulnerabilním období. Pacienti s anamnézou dekompenzace srdečního selhání mají vysoké riziko, a to jak rehospitalizace, tak úmrtí. To platí zejména pro období těsně po propuštění z nemocnice. Do měsíce od dimise dojde k rehospitalizaci až u 25 % a k úmrtí až u 10 % nemocných.
  • Mohl byste popsat populaci nemocných, která do studie TRANSITION vstoupila?
Do studie bylo zařazeno více než tisíc nemocných, kteří byli hospitalizováni pro epizodu akutní dekompenzace srdečního selhání. Šlo tedy o jedince, kteří jsou většinou o něco starší, více polymorbidní, obecně rizikovější než stabilizovaní pacienti, pro něž je sakubitril/valsartan doporučen.
Většinu souboru tvořili nemocní s chronickým srdečním selháním, přibližně u třetiny pacientů šlo o de novo srdeční selhání, tedy o nemocné, kteří předtím pro tuto diagnózu vůbec nebyli léčeni. Polovina pacientů byla v minulosti již pro srdeční selhání hospitalizována. Další vstupní kritérium představovala ejekční frakce do 40 % při screeningu. Pacien­ti museli být 24 hodin před podepsáním informovaného souhlasu bez potřeby intravenózní léčby di­uretiky, šest hodin před randomizací museli mít systolický tlak alespoň 110 mm Hg.
Tři čtvrtiny souboru tvořili muži. Průměrná ejekční frakce byla kolem 30 %. Většina nemocných v době randomizace spadala do třídy NYHA (New York Heart Association) II a III, netrpěli tedy klidovou dušností. Třetina nebyla vůbec léčena inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) nebo sartany, z hlediska blokády systému renin angiotenzin aldosteron (RAAS) byli tedy naivní. Nemocní byli randomizováni k podání přípravku sakubitril/valsartan buď minimálně 12 hodin před propuštěním, nebo mezi prvním a čtrnáctým dnem po propuštění.
  • Jaké jsou hlavní závěry studie?
Primárním cílovým ukazatelem tohoto klinického hodnocení byl podíl nemocných, kteří dosáhli po 10 týdnech léčby cílové dávky 97/103 mg sakubitril/valsartanu dvakrát denně. K tomu došlo u poloviny nemocných. Mezi sekundárními cílovými ukazateli bylo dosažení a udržení dávky alespoň 49/51 mg dvakrát denně – zde jsme se dostali na 65 %. V desátém týdnu více než 86 % pacientů užívalo alespoň nějakou dávku sakubitril/valsartanu bez přerušení dva týdny nebo déle. Rozdíly mezi skupinami nebyly statisticky významné. Faktem je, že časový rozdíl v podání sakubitril/valsartanu mezi jednotlivými větvemi nebyl až tak velký. Závěrem studie tedy je, že léčbu kombinovaným přípravkem sakubitril/valsartan je možné zahájit v (post)akutní fázi a že je to bezpečné. Pokud jde o bezpečnost, kvůli výskytu nežádoucích účinků bylo nutné léčbu přerušit jen u 5 % pacientů.
  • Jak dopadlo hodnocení podle stratifikace, zda šlo o pacienty s chronickým srdečním selháním, nebo o nemocné zachycené de novo?
U nově diagnostikovaných pacientů byla léčba rovněž bezpečná, a dokonce tito nemocní lépe tolerovali cílovou dávku v deseti týdnech.
  • Mohl byste odhadnout, kolik českých pacientů po propuštění z nemocnice v případě hospitalizace pro srdeční selhání dostává farmakoterapii v souladu s doporučenými postupy?
Podle mé zkušenosti většina nemocných doporučenou medikaci dostává, ale často bývá problém v tom, že jsou léčeni příliš nízkou dávkou – v praxi nedochází k důsledné up titraci. Asi se zde uplatňuje terapeutická inercie – pokud to není nutné, do léčby se nezasahuje.
  • Jak probíhá nastavování farmakoterapie u propouštěných nemocných se srdečním selháním na vašem pracovišti, tedy ve velkém kardiocentru?
V zásadě jsou pravidla, jak se to má dělat, jasná a všichni je známe. V běžném klinickém provozu vytíženého pracoviště se soustřeďujeme především na to, aby léčba byla bezpečná. Může se tedy stát, že ani my nepřistoupíme k up titraci, ačkoliv bychom v některých případech již mohli. Myslím si, že v tomto může hodně pomoci vznikající síť ambulancí pro srdeční selhání. Na takovém pracovišti by měl být nemocný s akutní dekompenzací srdečního selhání zkontrolován po týdnu od propuštění, maximálně po čtrnácti dnech. Mělo by být pod kontrolou, zda pacient nemá komplikace ze zahájené léčby, například hypotenzi a hyperkalemii. Taková organizace péče by měla zvýšit podíl pacientů, kteří jsou léčeni optimálně, včetně dosažení doporučených dávek jednotlivých léků.
  • Co ze studie TRANSITION vyplývá pro klinickou praxi?
Víme velmi dobře, že sakubitril/valsartan významně zlepšil prognózu nemocných s chronickým srdečním selháním. Pacienti, kteří mají akutní dekompenzaci srdečního selhání, zpravidla během měsíce dosáhnou stavu, kdy je můžeme považovat za stabilizované. Díky studii TRANSITION nyní víme, že u nich můžeme moderní terapii sakubitril/valsartanem bezpečně zahájit již během hospitalizace. Není třeba vyčkávat měsíc při léčbě inhibitory ACE nebo sartany. To je zjištění, které nepochybně má klinický význam.
  • Do jaké míry jsou výsledky studie TRANSITION v souladu s platnými úhradovými mechanismy v České republice?
Ano, jsou v souladu, neboť od 1. března 2020 došlo ke změně indikačního omezení úhrady a byla vypuštěna podmínka stabilního srdečního selhání, jež je definováno známkami a příznaky, které u léčeného pacienta zůstávají nezměněny po dobu nejméně jednoho měsíce.
Redakčně zpracovala Mgr. Lucie Ondřichová

Sdílejte článek

Doporučené