Vývojové aspekty v psychiatrii s ohledem na léčbu psychofarmaky

Nové poznatky vývojové psychopatologie a psychofarmakologie poskytují podklady pro využívání farmakoterapie u hyperkinetického syndromu, úzkostné, depresivní, tikové a schizofrenní poruchy. Podchycení všech vývojových fází uvedených onemocnění a jejich včasné léčení jednoznačně zlepšují prognózu u těchto závažných onemocnění, ale výrazně mění i prognózu sociální. Předpokladem je včasné podchycení prvních příznaků a zahájení léčby, včetně farmakoterapie, dětským psychiatrem. Článek uvádí přehled současných psychofarmakoterapeutických možností.

Úvod

Vývojové chápání v psychiatrii zůstává stále na okraji zájmu psychiatrů, zejména těch, kteří se věnují psychiatrii dospělých. Částečně však tento problém přetrvává i u psychiatrů zabývajících se dětskou a dorostovou psychiatrií, jako by se jednalo o dvě odlišné skupiny onemocnění. Vedle specifických aspektů psychiatrie dětského a dorostového věku však existují důležité aspekty, které zdůrazňují kontinuitu onemocnění a specifické změny syndromů z dětství do dospělosti (hyperkinetický syndrom, porucha osobnosti, poruchy chování). Autistické onemocnění dětského věku může v dospělosti přetrvávat, přecházet do psychotických pervazivních poruch nebo do autistické poruchy Aspergerova typu. Dozrávání transmiterových systémů mění pravděpodobně také účinnost některých léčiv v závislosti na věku (tricyklická antidepresiva). Nejasnost etiopatologických aspektů vede k vytváření teorií, které se zaměřují na porovnání teorií buněčných změn (vývoje a dozrávání určitých neuronálních struktur) s klinickými daty známými z dětské, dorostové a dospělé psychiatrie, a hledají tak možnou etiologii duševních poruch.

Obsedantně-kompulzivní porucha

U obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD) jsou z vývojového hlediska vydělovány dva typy onemocnění.

První typ je onemocnění s vývojovou symptomatikou, které začíná časně, nemocní jsou většinou muži a jejich prognóza je horší než u druhé skupiny pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou. U první skupiny pacientů jsou časté drobné neurologické příznaky, tzv. soft příznaky [48]. Děti s OCD spadající do této skupiny vykazují také tiky a chorioformní pohyby [13]. Komorbidně se mohou vyskytnout následující poruchy: autismus, dyslexie, hyperkinetický syndrom, Touretteův syndrom, trichotilomanie, Sidenhamova chorea a pervazivní psychotické poruchy. Tato skupina je charakteristická stereotypním ritualizovaným chováním, je častěji spojena s drobnými neurologickými poruchami, které jsou způsobeny postižením bazálních ganglií. Častá je pozitivní perinatální anamnéza.

Druhá skupina je charakteristická pozdním začátkem OCD, častějším výskytem u žen a vysokou komorbiditou s afektivními a úzkostnými poruchami. Předpokládá se serotoninergní dysfunkce a účinnost serotoninergních antidepresiv [22]. Častá komorbidita zahrnuje také mentální anorexii, mentální bulimii, dysmorfofobii, depersonalizace, hypochondrii a afektivní poruchy.

Řada prací, které byly v poslední době publikovány, podporuje výše uvedené předpoklady. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu včetně clomipraminu jsou, na rozdíl od ostatních antidepresiv, u OCD účinné (zejména u pacientů druhé skupiny). Vývojové studie dále ukazují, že pacienti s OCD mají sníženou senzitivitu k serotonergním látkám, jako je dexfenfluramin [21]. Zdá se, že takové příznaky, jako je neustálé hledání symetrie předmětů, opakování a prožívání stále se opakující akce, která není nikdy uspokojivě provedena, předpokládají špatnou prognózu, jež se váže na postižení bazálních ganglií [48]. Tito pacienti špatně odpovídají na léčbu serotoninergními antidepresivy a 50 % z nich má další diagnózu, jako chronickou tikovou chorobu, schizotypální osobnost, a někteří z nich reagují na augmentaci antipsychotickou medikací [36]. Nonrespondéři na léčbu SSRI odpovídají na neuroleptika častěji než respondéři, mají časnější začátek a větší odchylky zjistitelné neurozobrazovacími metodami a často dlouhodobě přetrvávají jejich obsedantně-kompulzivní příznaky. Obsedantně-kompulzivní příznaky se mohou vyskytnout u řady pacientů s organickým postižením bazálních ganglií a také např. u pacientů s Touretteovým syndromem. Zdá se, že nález přítomnosti tzv. soft příznaků u dětí nebo dospělých zhoršuje prognózu léčby serotoninergními antidepresivy [21]. Dále je možné, že výraznější neuropsychologický deficit frontálního laloku je často negativně korelován se soft příznaky u OCD, ale naopak pozitivně koreluje s příznivou odpovědí na léčbu serotoninergními antidepresivy.

Aplikace funkčních zobrazovacích metod, jako je pozitronová emisní tomografie a SPECT, ukazují shodně vzestup orbitofrontální aktivity a aktivity anterior cinguli a dále zvýšenou aktivitu v neostriatu. Medikamentózní léčba často tyto odchylky kompenzuje. Z literatury je dále zřejmé, že tyto abnormity se nacházejí většinou jenom v jedné z těchto tří oblastí. Výsledky medikace však nejsou vždy snadno korelovatelné se změnami zachycenými zobrazovacími metodami nebo jsou jejich výsledky sporné. Některé práce rovněž korelují výsledky neuropsychologických testů s výsledky zobrazovacích metod a účinností serotoninergních antidepresiv [53].

Bipolární porucha a schizofrenie

U bipolární poruchy i schizofrenie je výrazně více dětí narozeno v zimních měsících [20,8,27]. U obou poruch jsou rovněž častěji pozorovány porodní komplikace. Často se také uvádí výskyt onemocnění influenza virem A v průběhu druhého trimestru [35]. Některé genetické práce prokazují propojení mezi schizofrenií a bipolární poruchou a stejný závěr lze učinit ze zkoumání rodinné historie pacientů s bipolární poruchou [3]. Obě onemocnění, jak schizofrenie, tak bipolární porucha, se někdy manifestují v průběhu dětství [29,16]. Tyto děti jsou často zpočátku chybně diagnostikovány jako děti hyperaktivní. Začátek obou onemocnění je nejčastěji v adolescenci a na začátku třetího decenia. U dětí i dospělých byly popsány různé neuroanatomické odchylky společné pro bipolární poruchu a schizofrenii:

– U bipolárních pacientů bylo zjištěno rozšíření mozkových komor stejné jako u schizofrenie. Ventrikulomegalie u bipolárních pacientů klinicky pravděpodobně souvisí s nepříznivou prognózou [38].

– Chybění postupného zvětšování mozkových komor svědčí pro statickou (neatrofickou) vývojovou etiologii. Přesto existují pacienti, u kterých ke zvětšování mozkových komor dochází (neurodegenerativní vlivy) [54].

– Kortikální rýhy (sulci) jsou rozšířené a mohou svědčit pro atrofii [39]. Citovaná práce ukázala, že k atrofii dochází u 25 % pacientů bipolárních a u 40 % pacientů schizofrenních.

– Cerebelární atrofie byla zjištěna u obou pohlaví. Některé části vermis byly hypoplastické pouze u schizofrenie, a nikoliv u pacientů bipolárních.

– Redukce objemu mozku zjištěné metodou magnetické rezonance byly zjištěny u schizofreniků, ale také u bipolárních pacientů.

– Hypoplastické limbické struktury, jako hipokampus a parahipokampální gyrus, byly demonstrovány metodou magnetické rezonance jako zmenšené u pacientů se schizofrenií [7]. Citovaná práce prokázala stejné změny i u bipolární poruchy [41].

– Gyrus temporalis superior byl zmenšený vlevo u schizofrenních pacientů se sluchovými halucinacemi. U pacientů s bipolární poruchou lze výsledky vyšetření gyrus temporalis zatím jen obtížně interpretovat.

Objem nucleus caudatus byl zvětšený u pacientů se schizofrenií a zmenšený u pacientů s depresivní poruchou [9,30,39].

– Pozitronová emisní tomografie prefrontrálních laloků ukázala u pacientů s bipolární poruchou podobné změny jako u pacientů schizofrenních.

Shrnutí

Některé výsledky připouštějí možnost chápat vývojové aspekty u schizofrenie, bipolární poruchy a obsedantně-kompulzivní poruchy prvního typu jako analogické s některými společnými charakteristikami. K těmto charakteristikám patří výskyt perinatální patologie v anamnéze (patologický průběh těhotenství, těhotenské komplikace, porodní komplikace, malnutrice a jiné patologické příčiny provázené hypoxií), organické faktory včetně tzv. soft příznaků, chronický průběh onemocnění, obtížnější farmakoterapie, přetrvávání onemocnění z dětství do dospělosti a méně příznivá prognóza. Tato skupina poruch se rovněž vyznačuje některými obdobnými nálezy, které byly získány zobrazovacími metodami. Prognóza i terapie těchto onemocnění se výrazně liší od další skupiny poruch, kam můžeme řadit afektivní poruchy s výjimkou poruchy bipolární, obsedantně-kompulzivní poruchu druhého typu, anxiózní poruchy a hyperkinetický syndrom. K těmto poruchám bývají ještě někdy řazeny další diagnostické jednotky, jako např. depersonalizace, poruchy příjmu potravy a hypochondrická porucha, které se vyznačují pozitivní terapeutickou odpovědí na podávání inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu.

Hyperkinetický syndrom

Hyperkinetická porucha pravděpodobně představuje jakýsi potenciální začátek, který může být společný pro obě skupiny poruch. Část pacientů s hyperkinetickým syndromem je např. později diagnostikována jako pacienti s bipolární poruchou, vyznačující se komorbiditou, obsedantně-kompulzivním syndromem a hyperaktivitou, popř. později přecházejí do depresivní symptomatiky, která přetrvává do dospělosti, u jiných pacientů hyperkinetický syndrom perzistuje i v dospělém věku anebo se s věkem kompenzuje a vytrácí.

Věkem dané rozdíly klinických účinků psychotropních látek

Ve srovnání s dospělými reagují děti a adolescenti na psychotropní medikaci poněkud odlišným způsobem. Některé z těchto odlišností lze vysvětlit rozdíly ve farmakokinetice a farmakodynamice. Ukazuje se, že hlavní neurotransmiterové systémy procházejí vývojovými změnami. Údaje z různých experimentálních modelů ukazují, že podávání psychotropních látek v pre- a perinatálním období může nepříznivě zasahovat do vývoje a vyvolávat permanentní změny v neurotransmiterovém systému dotyčných zvířat. Přenos těchto výsledků na člověka je obtížný. Jen pomalu přibývá experimentálních a preklinických studií, které se touto problematikou systematičtěji zabývají. Z hlediska působení farmak na vyvíjející se centrální nervovou soustavu je nutné od sebe odlišit několik období, a to prenatální a perinatální, období předškolního věku,  školního věku a období dospívání.

Již dlouho víme, že pediatrická psychofarmakologie není pouze psychofarmakologií „malých dospělých" [45]. Děti a adolescenti skutečně reagují na psychotropní látky určitými odlišnými způsoby (tab. 1). Akutní dystonie indukovaná neuroleptiky je nejběžnější v prvních dvou desetiletích života a její výskyt klesá lineárně s rostoucím věkem [25]. Během užívání neuroleptik jsou abstinenční dyskineze běžnější u dětí [10]. Naproti tomu však akatizie indukovaná léčbou neuroleptiky je u malých pacientů méně obvyklá, zatímco s rostoucím věkem je častější [26]. Tardivní dyskineze se u dětí mohou vyskytnout i po relativně krátké době užívání neuroleptik [49]. Výskyt parkinsonismu vyvolaného neuroleptiky se rovněž mění s věkem, ale údaje jsou rozporné. Zpočátku se uvádělo, že je nejnižší v dětství a pak lineárně stoupá s věkem [2], ale v následující studii [26] se zjistilo, že je nejvyšší ve druhém desetiletí života a ve třetím, čtvrtém a dále s postupujícím věkem klesá. Navíc parkinsonismus u dětí může mít nečekané rysy, jako relativní rezistenci vůči anticholinergikům a zhoršování při nižších dávkách neuroleptik [49]. Carbamazepin býval u dětí a adolescentů spojován s celou řadou „paradoxních" účinků, jako je impulzivita, hyperaktivita, agresivita a mánie [44]. U dospělých je známé, že d-amfetamin vyvolává euforii, ale u dětí se místo toho objevuje dysforie [47]. Tricyklická antidepresiva (TCA) spíše zvyšují diastolický krevní tlak, tepovou frekvenci zvyšují výrazněji u dětí než u dospělých [31]. Případné vysazení antidepresiv může u dětí častěji vyvolat abstinenční symptomy, jako je nauzea, bolesti hlavy či myalgie [43]. Byla zvažována možnost, že tricyklická antidepresiva jsou pro děti více kardiotoxická než pro dospělé, zvláště po náhlé smrti 4 dětí léčených desimipraminem, ale zcela jednoznačné důkazy chybějí [42]. U hyperaktivních dětí mohou příznivé účinky dlouhodobě podávaného imipraminu časem odeznít navzdory stálým plazmatickým hladinám [34,46], což je jev, který u dospělých nebyl dosud pozorován. Ukazuje se, že v léčbě depresivních poruch jsou častěji účinná antidepresiva typu SSRI, jak prokázaly i některé kontrolované studie.

Farmakokinetika psychotropních látek

Přestože farmakokinetika psychotropní medikace v krevní plazmě nebyla v dětském věku souvislým a vyčerpávajícím způsobem zkoumána, současné údaje, které máme k dispozici, již dovolují vyvozovat určité závěry. Novorozenci, děti a adolescenti nemohou být v rámci farmakokinetiky označováni jako homogenní skupina. Vzhledem k nezralosti metabolických enzymů a snížené čisticí kapacitě ledvin mají děti během prvních několika týdnů života sníženou schopnost vylučovat léky z těla. Tato nízká kapacita vysvětluje údaje o nahromadění léků v organismech kojenců a následných toxických účincích, pokud jejich kojící matky v té době užívaly psychotropní látky, jako je například fluoxetin [33]. Avšak metabolismus i ledvinové funkce dozrávají velmi rychle, a tak děti staré 6 měsíců už dokáží metabolizovat a vylučovat léčiva účinněji než dospělí, což je schopnost, kterou si zachovají až zhruba do puberty, kdy se postupně dostávají na úroveň dospělých [18]. Protože děti mají vyšší kvocient poměru hmotnosti jater ke hmotnosti celého těla a o glomerulární filtraci platí totéž, pročišťuje se jejich tělo lépe, a tudíž mají i kratší biologický poločas eliminace než dospělí. To se týká jak léčiv, která jsou metabolizována játry, tak těch, která jsou vylučována ledvinami, jako je nortriptylin či diazepam, tak i léčiv, která jsou vylučována pouze ledvinami, jako je lithium (tab. 2). To vysvětluje, proč je u dětí často zapotřebí vyšších dávek v poměru k tělesné hmotnosti, aby se dosáhlo týchž účinků jako u dospělých. Lineární vzrůst kvocientu mezi hladinou krevní plazmy a podávanou dávkou léku, na rozdíl od dospělých, byl popsán u několika psychotropních látek včetně haloperidolu [37], desimipraminu [55] a carbamazepinu [4].

Kratší biologický poločas eliminace vysvětluje zjevně vyšší výskyt abstinenčních symptomů u dětí způsobených neuroleptiky (dyskineze) a tricyklickými antidepresivy (nauzea, únava, bolesti hlavy). Klinickou implikací užívání tricyklických antidepresiv je podávání jednou denně, což bývá běžně doporučováno u dospělých, ale u dětí to nemusí stačit, protože během 24hodinového intervalu mezi jednotlivými dávkami se u nich mohou objevit abstinenční příznaky.

Methylphenidat je výjimkou, protože tělo se od něj pročišťuje za stejnou dobu u dětí i u dospělých (tab. 2). Byly vysloveny hypotézy, že methylphenidat je metabolizován většinou non-mikrosomálními hydrolytickými enzymy, které se vyskytují v různých částech těla kromě jater [42]. U všech psychotropních látek platí, že rozdíly mezi dětmi a dospělými se zmenšují během puberty. Skutečností je, že farmakokinetika imipraminu, desimipraminu a nortriptylinu je u dospívajících a u dospělých táž [12,17].

Farmakokinetika v krevní plazmě poskytuje pouze nepřímou indikaci bioaktivity mozku, protože centrální nervová soustava (CNS) je cílovým orgánem působení psychotropních látek. O tomto důležitém aspektu farmakokinetiky toho však víme zatím velmi málo.

Farmakodynamika psychotropních látek

Mnohem méně než farmakokinetika v krevní plazmě byly zkoumány vývojové rozdíly ve farmakodynamice, tedy výsledky interakce mezi lékem a receptorem v CNS. V současné době je všeobecně přijímáno, že CNS prochází anatomickými a funkčními změnami, jež dalece přesahují prenatální a kojenecké období. Proces myelinizace v lidském hipokampu probíhá až do šesté dekády věku [5]. Morfometrické studie u lidí [23] ukázaly bujný růst synapsí a dendritů, k němuž dochází během prvního roku života, kdy je synaptická hustota nejvyšší. Poté postupně klesá, až asi v 10. roce věku dosáhne zhruba „dospělé" úrovně. Výzkumy prováděné s pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) ukázaly, že mozkový metabolický kvocient u glukózy je v lidské mozkové kůře při narození nízký, pak asi až do 3.–4. roku věku prudce stoupá, zůstává na své nejvyšší úrovni asi až do 9. roku věku a pak klesá na „dospělou" úroveň, které dosáhne během druhé dekády života [24].

Na biochemické úrovni máme důkazy, že změnami danými věkem procházejí různé neurotransmiterové systémy (tab. 3).

Dopaminergní systém

Výzkumy prováděné s pomocí PET ukázaly, že hustota jak D1, tak D2 receptoru ve striatu roste asi až do 2.–3. roku věku a potom klesá [1,52]. Tento pokles je u adolescentů a mladých dospělých strmější, ale pokračuje po celý život, a sice s kvocientem ztráty 3,2 % za 1 desetiletí života, pokud se týče D1 receptorů. U D2 receptorů je úbytek pomalejší, takže kvocient D1/D2 roste s věkem [52]. Pokles aktivity dopaminového systému u lidí se odráží rovněž v poklesu hlavního dopaminového metabolitu závislém na věku, kyseliny homovanilové (HVA), v mozkomíšním moku (CSF) [11].

Naproti tomu aktivita noradrenergního systému s věkem roste, jak to indikuje vzrůst sérového noradrenalinu spojený s věkem [42] a dopamin-b-hydroxylázy [15,28,42]. U dětí a adolescentů se udává pokles aktivity monoaminooxidázy (MAO) spojovaný s věkem v krevních destičkách [56]. Aktivita MAO se stárnutím po čtvrté dekádě života dále vzrůstá a tento vzrůst bývá spojován s poklesem mozkového noradrenalinu [51], takže dokonce i tehdy, jestliže MAO-B v krevních destičkách přednostně metabolizuje dopamin, je jeho pokles v dětství zřejmě paralelní s pozorovaným nárůstem noradrenalinu v této věkové skupině.

Většina známých údajů naznačuje, že serotonergní systém se během vývoje výrazněji nemění. Co se týče lidského mozku, pak se nezdá, že by se hladiny kyseliny 5-hydroxyindoloctové (5-HIAA) v mozkomíšním moku (CSF) měnily [19,32]. Avšak hladina serotoninu v krvi, jak bylo zjištěno, s věkem klesá [50].

Cholinergní systém

Aktivita cholinacetyltransferázy, enzymu limitujícího kvocient syntézy acetylcholinu, v lidském mozku během dětství a rané dospělosti vzrůstá [14]. Aktivita glutamátdekarboxylázy, jež se zapojuje do syntézy g-aminomáselné kyseliny (GABA), v lidské mozkové kůře během prvního roku života vzrůstá a pak v průběhu dětství klesá [14].

Klinický význam těchto změn a jejich vliv na farmakodynamiku psychotropních léčiv bude třeba ještě blíže osvětlit. Lze očekávat, že rozdíly v reakcích na neuroleptika a tricyklická antidepresiva, které pozorujeme u dětí, se vztahují k systému neurotransmiterů, zejména noradrenergnímu a dopaminergnímu systému.

Závěry pro praktickou aplikaci psychofarmak v dětském a dorostovém věku

– Pro léčbu hyperkinetického syndromu se volí nejčastěji stimulancia, v našich podmínkách methylphenidat v dávce 10–60 mg/den, tzn. 0,3–1 mg/kg. Nejnižší dávka je  pro předškolní děti ve věku 4–5 let, vyšší pro děti školního věku a nejvyšší pro dospívající a dospělé. V dospělosti lze také diagnostikovat a léčit čisté formy ADHD stimulancii, aniž stoupá riziko závislosti [42]. Existují rovněž retardované formy, které eliminují nevýhodu stimulancií – krátký biologický poločas eliminace (4 hodiny), nejsou však v ČR registrovány. Stimulancia se ve většině případů nepodávají večer, aby nerušila spánek. Pokud nejsou podávána ve vysokých dávkách, téměř nikdy nezpůsobují zhoršení tikových projevů. Lze je s výhodou kombinovat s atypickými neuroleptiky podávanými večer – tiaprid 50 mg (1/2 tablety) až 100 mg (1 tableta) pro die v závislosti na věku pacienta. Vzhledem ke komorbiditě s depresivní poruchou a také vzhledem k ovlivnění zpětného vychytávání noradrenalinu jsou v této indikaci vhodná rovněž tricyklická antidepresiva (dosulepin 10–60 mg/den, event. i více u pacientů starších, resp. dospívajících). Ve stejné indikaci lze použít rovněž desimipramin. Vždy je vhodné provést před léčbou a po nasazení konečné dávky kontrolní EKG vyšetření. Část dětí s ADHD se již od dětství vyznačuje dosti výraznou agresivitou a negativismem, a pak je nejvhodnější podávání carbamazepinu 100–400 mg/den, rozdělených do tří dávek. Obvyklá terapeutická hladina je 4–12 mg/ml. U pacientů starších 7–8 let, v některých případech i u mladších, je vhodné užití lithia, které má antiagresivní a antisuicidiální účinek a je plně indikováno u stavů výrazné agresivity u dětí mentálně retardovaných a autistických. Užití lithia je nezbytné u pacientů, u nichž se postupně objevuje výrazné střídání nálad, nápadné změny výkonnosti ve škole, kolísavé projevy hyperkinetického syndromu apod. Maximum bezpečného užití lithia u dětí a adolescentů je okolo 1–1,2 mEkv/l, v některých případech dostačuje hladina v rozmezí 0,4–0,6 mEkv/l. Z výše uvedeného je zřejmé, že část pacientů se při bipolární poruše v dětství či adolescenci může projevit nápadnými poruchami chování, a i v tom případě je lithium plně indikováno.

– V léčbě samotné úzkostné poruchy, popř. poruchy depresivní se dává přednost antidepresivům ze skupiny SSRI, u kterých byla účinnost prokázána ve dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích. Používá se fluoxetin a fluvoxamin, popř. sertralin, a v případě, že jsou léčeni adolescentní pacienti, léčba se zahajuje poloviční dávkou než u dospělých.

– V léčbě tikové poruchy se používají stejně jako u Touretteova syndromu nejprve některá anxiolytika (clonazepam v dávce do 60 mg/den) a později atypická neuroleptika (pimozid v dávce 0,2 mg/kg na den nebo risperidon v dávce do 1–2 mg/den). Rovněž je indikováno užití tiapridu v dávce okolo 5 mg/kg na den.

– U pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou bychom měli přihlédnout k vývojové charakteristice – jak již bylo zmíněno. U dětí, kde je z anamnézy zřejmé, že se jedná o tzv. vývojovou poruchu s příslušnou komorbiditou, bude na místě užití neuroleptik v dávkách, které byly již uvedeny výše. U dětí a adolescentů druhé skupiny s diagnózou OCD bude nutné užití antidepresiv typu SSRI nebo clomipraminu ve výše uvedeném dávkování.

– U dětí a adolescentů se schizofrenní poruchou je vždy indikováno užití atypických neuroleptik, zpočátku v nízkém dávkování, které je postupně zvyšováno (risperidon, olanzapin). Je nutné dbát na současný výskyt depresivní symptomatiky a je třeba použít vždy,

je-li to indikováno, antidepresiva s účinkem na serotoninergní systém (clomipramin nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). Vždy je nutné zvažovat včasnou aplikaci lithia nebo carbamazepinu, popř. i valproátu. U adolescentů je dávkování většinou zhruba na 2/3 dávek dospělých, někdy je však nutné podávat i dávky vyšší. Obecně je nutné pamatovat na to, že biotransformace farmak u dětí je rychlejší, a je proto nutné podávat lék, na rozdíl od dospělých, většinou zejména v akutní fázi onemocnění 3x denně. U části adolescentů se bipolární porucha nebo depresivní porucha skrývá za přechodné poruchy chování, příp. i za experimentaci s drogou. Na tuto možnost je třeba pomýšlet vždy, když se u pacienta vyskytuje pozitivní rodinná anamnéza ve smyslu deprese, bipolární poruchy, schizofrenie, popř. dokonaných suicidií.

Nové poznatky vývojové psychopatologie a psychofarmakologie jednoznačně dokládají, že psychofarmaka jsou užívána ke škodě pacienta mnohem méně často, než by bylo zapotřebí. Podchycení všech vývojových fází uvedených onemocnění a jejich včasné léčení jednoznačně zlepšují prognózu nejen u závažných onemocnění, jako je schizofrenie nebo bipolární porucha, ale výrazně mění také prognózu sociální, zlepšují klima v rodině a brání sekundárním problémům v rodinách neléčených pacientů (např. u dětí s hyperkinetickým syndromem), jako jsou konflikty mezi manžely, které mohou vyústit až do odchodu jednoho z rodičů z rodiny. Závažné jsou rovněž problémy ve škole, s rizikem omezení perspektivy možnosti dalšího studia, popř. s možností umístění dítěte ve výchovném zařízení. Je věcí učitelů, psychologů, pediatrů a dětských psychiatrů, aby včas zachytili první příznaky obtíží a zahájili patřičnou léčbu včetně psychofarmakoterapie, která musí být vždy vedena dětským psychiatrem.

Literatura