Vzácná onemocnění v roce 2022

Souhrn:
Kopečková K. Vzácná onemocnění v roce 2022. Remedia 2022; 32: 453–457.
Léčba pacientů se vzácnými onemocněními a péče o tyto nemocné se za posledních 20 let díky existenci evropské legislativy výrazně zlepšily. V Evropské unii bylo centrálně registrováno více než 200 léčivých přípravků se statutem léku pro vzácná onemocnění. Z pohledu dostupnosti těchto léků jsou v České republice vkládána velká očekávání do změny lékové legislativy, jež by měla zásadním způsobem urychlit přístup pacientů k těmto lékům. Velmi obsáhlý webový portál Orphanet, který poskytuje komplexní informace o vzácných onemocněních a léčebných centrech, je dostupný již v několika evropských jazycích. Zásadním krokem pro zlepšení organizace a dostupnosti péče o pacienty se vzácnými onemocněními se stalo vytvoření Evropské referenční sítě pro vzácná onemocnění. Nemalý vliv na zlepšení situace těchto nemocných mají i aktivity pacientských organizací.

Summary:
Kopeckova K. Rare diseases in 2022. Remedia 2022; 32: 453–457.
The treatment of patients with rare diseases and care for these patients have improved greatly over the last 20 years thanks to the European legislation. More than 200 drugs have been registered centrally in EU, labelled as drugs for the treatment of rare diseases. As for the availability of these drugs, much is expected in the Czech Republic from changes concerning drug legislation that should speed up the access of patients to these substances. Orphanet, an extensive web portal containing complex information about rare diseases and corresponding treatment centers, is available in several European languages already. The establishment of European reference network for rare diseases has become a crucial step towards the improvement of organization and availability of care for patients suffering from these diseases. Patient organizations have played an important role in improving the situation of patients they represent.

Key words: rare diseases, EMA , COMP, ERN, EURACAN, ČAVO, Orphanet.

Úvod

Vzácná onemocnění jsou definována dle evropské legislativy jako onemocnění vyskytující se u méně než 5/10 000 obyvatel. Představují velmi heterogenní skupinu onemocnění. Za posledních 20 let, kdy je v platnosti evropské nařízení o vzácných onemocněních a léčivých přípravcích pro vzácné nemoci, došlo k výraznému posunu v péči o tuto skupinu pacientů. V Evropské unii bylo registrováno přes 200 léčivých přípravků pro vzácná onemocnění, vznikla evropská síť center pro léčbu vzácných onemocnění. Vládou České republiky byla přijata Národní strategie pro vzácná onemocnění, kterou podrobně rozpracovalo několik akčních plánů. Ke zviditelnění této problematiky zásadním způsobem přispěly pacientské organizace. Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění znamená zásadní změnu v možnosti přístupu pacientů k lékům na vzácná onemocnění. Tento článek podává přehled o hlavních aktivitách z perspektivy národní i evropské.

Vzácné onemocnění – definice

Definice vzácných onemocnění byla poprvé ukotvena v Nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 141 z roku 2000. Za tímto legislativním vyústěním stojí několikaletá iniciativa pacientů a rodičů se vzácnými onemocněními, pro něž neexistovala adekvátní léčba. Svoji inspiraci hledali v 90. letech minulého století ve Spojených státech amerických, kde byl již v roce 1983 přijat Orphan Drug Act – zákon zabývající se problematikou léků pro vzácná onemocnění. V Evropě pro tyto choroby nejenže chyběly léky, ale i odborníci a centra, kde by se komplexní problematikou zabývali. Evropské nařízení definuje vzácná onemocnění jako choroby, jejichž prevalence je menší než 5/10 000 obyvatel. Jedná se o velkou různorodou skupinu nemocí, uvádí se 6 000–8 000 entit. Trochu s nadsázkou lze konstatovat, že denně přibývá jedno vzácné onemocnění v důsledku pokroků především v oblasti molekulárně genetického výzkumu, který identifikuje nová geneticky podmíněná onemocnění. Mezi nejčastěji udávaná vzácná onemocnění patří geneticky podmíněné vrozené choroby, metabolická onemocnění, vzácné nádory, neurodegenerativní onemocnění a imunitně podmíněné choroby.

Evropská legislativa ukotvila také definice léků pro vzácná onemocnění (LPVO) – „orphan drugs“. Jedná se o léčivý přípravek pro léčbu či diagnostiku vzácného onemocnění, pro něž neexistuje žádná jiná účinná léčba. Pokud takováto léčba existuje, LPVO musí prokázat, že je účinnější a bezpečnější než stávající terapie či představuje výrazný přínos pro nemocné (např. ve způsobu aplikace či četnosti podání). Cílem Nařízení bylo především podnítit farmaceutický průmysl k vývoji takovýchto léčivých přípravků formou různých pobídek. Kvůli malému počtu pacientů, vysokým nákladům na výzkum a vývoj takovýchto léčivých přípravků průmysl neměl zájem investovat do léků pro malou skupinu nemocných z důvodu omezeného návratu investic. Tento přístup právě uvedená legislativa výrazně změnila. Kromě nižších poplatků za registraci a konzultace s Evropskou lékovou agenturou (European Medicines Agency, EMA) získávají LPVO také desetiletou exkluzivitu na trhu. V tomto období nesmí přijít na trh žádný jiný přípravek se statutem LPVO, aniž by splnil podmínky dané Nařízením. Po uvedeném období tuto exkluzivitu ztrácí [1].

Výbor pro léčivé přípravky pro vzácná onemocnění (Committee for Orphan Medicinal Products, COMP) při EMA hodnotí žádosti o získání statutu LPVO. Jedná se o jeden z vědeckých výborů EMA, který se skládá ze zástupců všech členských států Evropské unie, zástupců Evropského parlamentu a zástupců pacientských organizací. Žadatel o statut LPVO může podat svoji žádost na kterémkoliv stupni vývoje léčivého přípravku. V době žádosti o registraci, která pro LPVO probíhá na centrální evropské úrovni, COMP znovu hodnotí žádost a posuzuje, zda jsou splněna všechna kritéria. Může se stát, že tomu tak není, jelikož v mezidobí se na trh dostal jiný lék pro stejnou indikaci. V tomto případě může být léčivý přípravek registrován, ale bez designace LPVO [2]. Od roku 2000 registrovala EMA více než 200 LPVO a více než 2 500 přípravků byla udělena designace LPVO. Mezi nejčastější terapeutické oblasti registrovaných LPVO patří maligní onemocnění, metabolická a neurologická onemocnění a poruchy imunitního systému. V současné době probíhá revize tohoto evropského nařízení. Již se uskutečnila první veřejná diskuse k této legislativě. Další diskuse na úrovni Evropského parlamentu se očekává na konci tohoto roku.

Česká legislativa vzácných onemocnění

Česká republika na základě Doporučení Evropské rady o vzácných onemocněních, které bylo přijato za českého prvního evropského předsednictví v roce 2009, přijala Národní strategii pro vzácná onemocnění na roky 2010–2020. V letošním roce se očekává přijetí druhé Národní strategie pro období 2022–2030. Na strategie navazovaly Národní akční plány na roky 2012–14, 2015–2017 a 2018–2020. Na Ministerstvu zdravotnictví ČR (MZČR) vznikla Meziresortní a mezioborová pracovní skupina pro vzácná onemocnění, jejímiž členy jsou zástupci odborníků – lékaři, zástupci plátců, regulátora (Státní ústav pro kontrolu léčiv, SÚKL), zástupci pacientů, ministerstva zdravotnictví a ministerstva práce a sociálních věcí. Náplní její práce je spoluvytváření programů na zlepšení organizace péče o nemocné se vzácnými onemocněními, zvyšování povědomí o této skupině nemocných a snaha o zajištění léčebné péče o pacienty se vzácnými onemocněními.

Zásadním krokem v oblasti dostupnosti LPVO v České republice byly dvě legislativní změny. První je ukotvení pojmu „léčivý přípravek pro vzácná onemocnění“ v zákoně o léčivech z roku 2007, druhá se týká stanovení úhrady LPVO v novele zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v roce 2021. Před touto legislativní úpravou se tyto léčivé přípravky dostávaly do systémů úhrad velmi obtížně. Vzhledem k malému počtu nemocných a často neexistenci jiné účinné léčebné možnosti pro ně bylo obtížné naplnění požadavku na stanovení nákladové efektivity ve smyslu hranice ochoty platit tak, jak je dáno českou legislativou. Většina LPVO se dostávala k pacientům cestou paragrafu 16 zákona č. 48/1997 na individuální bázi. Plátci však k výkladu tohoto zákona přistupují různě, a tak ne všem nemocným byla tato léčba dostupná. Novela zákona umožňuje pro tyto léky vstup tzv. třetí cestou. Základní hledisko již nepředstavuje nákladová efektivita, ale jsou jím tzv. měkká kritéria (např. utrpení pacientů se vzácným onemocněním, závažnost vzácného onemocnění, dopad na rodinu a pečovatele). Novým prvkem v tomto legislativním procesu je ustanovení ministerského poradního orgánu MZČR skládajícího se z odborníků, plátců a zástupců pacientů. Tento orgán na základě předložené hodnotící zprávy SÚKL rozhoduje o vstupu LPVO do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Zatím je tato cesta držiteli registrace málo využívána. Od ledna 2022, kdy začala platit uvedená novela, o tento způsob získání úhrady ze zdrojů veřejného zdravotnictví požádalo jen šest LPVO.

Organizace péče

V roce 2012 bylo MZČR ustanoveno při Ústavu biologie a lékařské genetiky Fakultní nemocnice v Motole Národní koordinační centrum pro vzácná onemocnění. Jeho úkolem je odborná garance a koordinace aktivit v oblasti vzácných onemocnění. Ministerstvo zdravotnictví ve svém Věstníku 1/2022 zveřejnilo Národní síť center vysoce specializované péče pro pacienty se vzácnými onemocněními (tab. 1) [3]. Tento statut získali pouze poskytovatelé, kteří jsou členy evropských referenčních sítí (European Reference Networks, ERN). To je také výchozí pozice poskytovatelů pro jednání s plátci o úhradu nákladné specializované péče. Organizace onkologické péče nejen v Evropě, ale i v České republice je inspirací pro organizaci péče o pacienty se vzácným onemocněním. Důležitým aspektem je také kontinuální předávání dospívajících pacientů z péče pediatrické do ambulancí pro dospělé. Vzácná jsou nejen onemocnění, ale i odborníci či týmy odborníků poskytující komplexní péči od diagnostiky po léčbu a rehabilitaci. Logickým vyústěním je centralizace takovéto péče nejen na úrovni národní, ale i evropské.

Evropská referenční síť pro vzácné nemoci

Ve směrnici Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU o uplatňování práv pacientů v přeshraniční péči kodifikující možnosti léčby v jiných členských státech je explicitně zmíněna problematika vzácných onemocnění a doporučení ustanovení sítě center pro tato raritní onemocnění v evropském regionu. První evropské referenční sítě byly ustanoveny v roce 2017. Česká republika patří k zemím s největším zastoupením napříč různými obory ve střední Evropě. V roce 2021 došlo na základě výzvy Evropské komise k rozšíření těchto center napříč evropskými státy, včetně České republiky. Dnes je zapojeno 11 poskytovatelů do 22 různých sítí. Ve výkonném výboru ERN zastupuje Českou republiku prof. MUDr. Milan Macek, DrSc., z Fakultní nemocnice v Motole a prof. MUDr. Pavla Doležalová, CSc., z Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Evropská komise a americký Národní ústav zdraví (Na­tio­nal Institute of Health) iniciovaly v roce 2011 vznik mezinárodní výzkumné platformy pro vzácná onemocnění IRDiRC (International Rare Diseases Research Consortium). Vizí této iniciativy je, aby pacientům se vzácným onemocněním byla umožněna časná a správná diagnóza, péče a léčba do jednoho roku od prvních příznaků. Jedná se o velmi ambiciózní cíle. Dnes má toto konsorcium přes 60 členských organizací z oblasti výzkumu, průmyslu, pacientských organizací a podporovatelů. K naplnění své vize ustanovila IRDiRC několik pracovních skupin, které mají různé tematické zaměření a jsou složeny z expertů z celého světa.

Několik projektů v oblasti vzácných onemocnění je financováno z evropského programu Horizon 2021. Příkladem je projekt pro výzkum vzácných druhů zhoubných nádorů IDEA4RC – Datový Ekosystém pro vzácné druhy nádorů. Hlavním cílem je vytvoření datového prostoru pro vzácné nádory s možností vícezdrojového užití dat z onkologických registrů, biobank apod. napříč evropskými zdravotnickými systémy, dosažení interoperability jednotlivých systémů a využití umělé inteligence. Tento datový ekosystém vzácných nádorů by měl napomoci ke zlepšení kvality péče a organizace o nemocné se vzácnými nádory. Partnery tohoto projektu v České republice jsou centra ERN – EURAN: Fakultní nemocnice v Motole a Masarykův onkologický ústav.

Vzácné nádory

Definice vzácných nádorů je stejná jako definice pro ostatní vzácná onemocnění, tedy na základě prevalence. Vzácné nádory představují 24 % všech nádorových onemocnění a 50 % příčin úmrtí na zhoubné novotvary. Tvoří tak jednu z nejpočetnějších skupin vzácných onemocnění. Iniciativa evropských onkologů Rare Cancers Europe pracuje s definicí raritnosti na základě incidence nižší než 6/100 000 obyvatel. V současné době pod vlivem personalizované tumor agnostické terapie a vývoje molekulární charakteristiky nádoru je v onkologické společnosti problematika pojmu vzácných nádorů hojně diskutována. V roce 2020 byly publikovány výsledky společné evropské akce Rare Cancer Agenda 2030, na níž se podílela také Česká republika. Tuto iniciativu přibližuje útlá publikace obsahující 10 základních doporučení pro organizaci péče o nemocné se vzácnými nádory. Výbor ERN EURACAN shrnul v prestižním evropském onkologickém časopise doporučení, jak tuto stávající síť implementovat do národních systémů zdravotní péče [4].

Česká asociace pro vzácná onemocnění

Zásadní význam pro zviditelnění a dosažení legislativních úspěchů v oblasti vzácných onemocnění má Česká asociace pro vzácná onemocnění (ČAVO) [5]. Tato nezisková organizace vznikla v roce 2012, aktuálně sdružuje 44 pacientských organizací a kolem stovky individuálních pacientů, kteří nemají svoji organizaci. Mezi hlavní cíle ČAVO patří prosazování zájmů pacientů se vzácnými onemocněními, zvyšování povědomí o vzácných onemocněních u veřejnosti, ve státních i mezinárodních institucích, zlepšování informovanosti o diagnostice a léčbě, podpora vědeckého i klinického výzkumu, zlepšování kvality života pacientů cestou vzdělávání a podpora sociálních služeb. ČAVO je členem Meziresortní a mezioborové pracovní skupiny pro vzácná onemocnění, členem Pacientské rady MZČR a Evropské pacientské organizace pro vzácná onemocnění EURORDIS.

Orphanet

Významným zdrojem informací o vzácných onemocněních pro pacienty i odborníky je evropský webový portál Orphanet [6], který má i částečně českou mutaci. Najdete zde seznam, klasifikaci a encyklopedii vzácných onemocnění se souvisejícími geny, seznam léčivých přípravků pro vzácná onemocnění, adresář pacientských organizací, expertů, institucí a specializovaných center, diagnostických laboratoří, dále seznam probíhajících výzkumných projektů a klinických studií, registry vzácných onemocnění (tab. 2) [7]. Odborníc

i Orphanetu a Světové zdravotnické organizace vytvořili mezinárodní specifický kódující systém pro vzácná onemocnění Orphacode. Ten by měl zásadně napomoci při identifikaci a sběru dat o vzácných onemocněních. V současnosti je zaváděn do klinické praxe též v České republice.

Závěr

Postoj k problematice vzácných onemocnění představuje současný holistický přístup v medicíně, v jehož centru je nemocný s cílem včasné diagnostiky, bezpečné a účinné léčby z rukou odborníků a následné péče ve smyslu rehabilitace a návratu do života se zachováním jeho kvality. Velký podíl na zlepšení života takovýchto pacientů mají pacientské organizace napříč Evropou, Česko nevyjímaje. Přes dosažení značného pokroku za posledních 20 let musíme nadále usilovat o zlepšení péče o tuto relativně méně početnou skupinu nemocných. Již v 17. století napsal proslulý lékař William Harvey, objevitel krevního oběhu v lidském těle, že ze vzácného se můžeme učit a poznatky aplikovat i na častější jevy.

Příroda není nikde otevřeněji zvyklá dávat na odiv své záhady než v případech, kdy ukazuje stopy svého působení mimo vyšlapané cesty; ani neexistuje lepší způsob, jak pokročit ve správné lékařské praxi, než věnovat mysl objevu obyčejného přírodního zákona pečlivým zkoumáním případů vzácnějších forem onemocnění. William Harvey