Závratě ve stáří a vaskulární vertigo

Basta D. Dizziness in the elderly and vascular vertigo. Me Welt 2017; 67: 46–52.
Přeložil a výtah z článku připravil doc. MUDr. Dr. med. Aleš Hahn, CSc.
EUC Premium, Tinnitus Centrum Praha

Závratě a instabilita jsou stále větším problémem současné doby, jejich incidence a závažnost se zhoršují se stárnutím populace. Závratě u starších lidí jsou komplexním problémem způsobeným involučními změnami systémů, které jsou zodpovědné za udržení rovnováhy ‒ tedy systému vestibulárního, zrakového a proprioceptivního. Dalším významným původcem závrativých stavů bývají oběhové poruchy různé etiologie. Základem léčby jsou režimová opatření, úprava farmakoterapie, kompenzace degenerativních smyslových a muskuloskeletálních změn prostřednictvím zdravotnických pomůcek a cílená rehabilitace. Dalším krokem je pak vysoce účinná vestibulární rehabilitace kombinovaná s farmakoterapií.

Klinický a vědecký zájem o multifaktoriální presbyvertigo (závrativé stavy ve stáří) významně roste. Je to dáno především změnou věkového složení západní populace ‒ zvyšováním počtu starších, fyzicky zdravých křehčích lidí. Zdravotní a socioekonomické důsledky pádů způsobených závratí jsou nezanedbatelné. Reprezentativní výzkum (38 milionů účastníků) v USA ukázal, že instabilitou trpí každý pátý člověk starší 65 let. Poruchy rovnováhy významně snižují kvalitu života respondentů i jejich soběstačnost. Nejčastěji respondenti uváděli omezení ve sportovních aktivitách (61 %), což paradoxně může způsobovat další zhoršování udržení rovnováhy, dále je onemocnění omezuje při řízení auta (47 %) a ve společenském životě (46 %).

Stárnutí periferních vestibulárních receptorů

Během stárnutí se snižuje hustota vláskových buněk a následně rovněž množství otolitů v blanitém labyrintu. Jejich úbytek se zrychluje od věku 60 let. Rapidní je zejména redukce vláskových buněk, u pacientů starších 80 let dosahuje tento pokles až 40 %. Ztráta otolitů je ovlivněna i metabolickými příčinami, např. osteoporózou, a zhoršuje ji též dehydratace. Funkční změny se objevují nejprve v sacculu (váčku) a mohou způsobovat vestibulární vertigo. Starší pacienti také mnohem častěji trpí paroxysmálním polohovým vertigem, které je zde těsně spjato s degenerativními změnami vnitřního ucha a s následným uvolněním otokonií z otolitových váčků do endolymfy polokruhového kanálku.

Stárnutí nevestibulárních senzorických systémů

Při stárnutí zraku se mění zraková ostrost, zhoršuje se orientace v šeru a ve tmě, je snížena tolerance k prudkému světlu, zhoršuje se rozlišování kontrastu. Orientaci komplikují i poruchy zraku, jako jsou katarakta nebo glaukom. Velké problémy působí involuční změny pohybového aparátu, např. svalová slabost, sarkopenie, artróza, osteoporóza, stavy po operacích kloubů aj., či metabolické poruchy, zejména hypoglykemie nebo dehydratace.

Věkem podmíněné prodloužení reakčního času je způsobeno snížením množství synapsí i jejich schopnosti uvolňovat transmitery a rovněž poklesem hustoty receptorů.

Problematická farmakoterapie

Další komplikací je léčba onemocnění vyššího věku, kdy častým nežádoucím účinkem užívaných léčiv je právě vertigo. K nejrizikovějším léčivům patří benzodiazepiny, jejichž eliminační poločas se u geriatrických pacientů výrazně prodlužuje a které způsobují nejen útlum, ale mají i silný myorelaxační efekt. Jinými rizikovými léčivy jsou diuretika a nitráty, jež zvyšují riziko ortostatické hypotenze. Problematická je v tomto směru rovněž kombinovaná terapie (např. antihypertenziva a vazodilatancia). Závratě způsobují i silná analgetika ve vyšších dávkách, sedativa, hypnotika a antihistaminika první generace.

Možnosti léčby

Terapie tohoto multifaktoriálního onemocnění je náročná. Primární je ‒ pokud je to možné ‒ odstranit vyvolávající příčiny, upravit farmakoterapii, zejména se vyvarovat sedativně působících léků, upravit jídelníček s cílem obnovení, či alespoň zpomalení úbytku muskulatury. Pozitivní vliv na udržování rovnováhy má též běžné cvičení, především pokud zahrnuje vícekloubové, trojrozměrné pohyby (např. tai chi). Tyto cvičební programy významně redukují riziko pádů. V indikovaných případech je namístě rehabilitace, nácvik chůze s pomůckou a samozřejmě cílená rehabilitace při onemocněních krční páteře.

Vestibulární rehabilitace

Vestibulární rehabilitace představuje soubor postupů, které urychlují proces vestibulární kompenzace a umožňují adaptaci na vzniklou patologii. Cílem rehabilitace je úprava funkčního deficitu pacienta se zaměřením na zlepšení posturální stability, na snížení rizika pádu a redukce pocitu závrati. Tyto techniky využívají neuroplasticity centrálního nervového systému, jež umožňuje úpravu činnosti senzorického systému. Vzhledem k tomu, že vestibulární rehabilitace je de facto nácvik a upevnění pohybových vzorců a učení se správným reakcím, mohou zde být velkou pomocí nootropika, která tento učební proces usnadňují. V animálních studiích se prokázal účinek extraktu Ginkgo biloba EGb 761 na zlepšení schopnosti učit se [1–4] (obr. 1). Klinická sledování ukazují, že EGb 761 zvyšuje účinnost vestibulární rehabilitace ve srovnání s placebem [5,6]. Tento efekt byl pozorován i u pacientů, kteří nereagovali na předchozí léčbu. Nejlepší účinnosti bylo dosaženo při kombinaci vestibulární rehabilitace a současného užívání EGb 761 v dávce 240 mg denně. Pozitivní vliv této terapie potvrzuje i klinická studie provedená u pacientů s ischemickými centrálními vestibulárními lézemi [7].

Extrakt Ginkgo biloba EGb 761 rovněž prokazatelně zlepšuje cerebrální cirkulaci. Vzhledem k tomu, že dalším významným původcem závrativých stavů bývají oběhové poruchy různé etiologie, může být uvedená léčba prospěšná i v těchto případech.

Zajímavé výsledky ukázala randomizovaná, dvojitě zaslepená studie s pacienty trpícími centrální závratí v důsledku kardiovaskulárního onemocnění (tranzitorní ischemická ataka nebo cévní mozková příhoda) po dobu delší než tři měsíce. Užívání EGb 761 v dávce 240 mg denně po dobu 180 dní se současnou vestibulární rehabilitací vedlo ke statisticky významnému zlepšení subjektivního vnímání pocitů dysbalance a závrativých stavů [7]. Pacienti hodnotili symptomy na škále od 0 do 100, u skupiny užívající EGb 761 se problémy se závratí snížily o 46 %, zatímco u skupiny s kombinací vestibulární rehabilitace a placeba se stav zlepšil o 19 %. Nystagmus a výkyvy ve vzpřímeném postoji se nezlepšily.

Čtyři randomizované, dvojitě zaslepené studie hodnotily subjektivní vnímání pocitů instability při užívání EGb 761 pacienty s Alzheimerovou demencí, s demencí vaskulárního původu, popř. s kombinovanými demencemi na jedenáctibodové škále [8‒11]. Ve třech těchto hodnoceních bylo pozorováno významné zlepšení stavu ve srovnání s placebem. Uvedené studie pracovaly se dvěma dávkami extraktu (120 mg/den nebo 240 mg/den), bylo tedy prokázáno, že zlepšení stavu závisí na dávce [11].

Zmírnění závrativých stavů bylo rovněž doloženo jako „vedlejší účinek“ léčby kognitivních dysfunkcí a demencí ve studii, kde byl EGb 761 užíván v dávce 240 mg denně po dobu 24 týdnů [12].

Závěr

Závratě u geriatrických pacientů jsou závažným problémem ve všech vyspělých zemích. Vzhledem ke svému multifaktoriálnímu původu vyžadují i komplexní přístup k léčbě. Významnou roli hrají vaskulární a degenerativní změny způsobené stárnutím, je vhodné jim předcházet režimovými opatřeními, vhodnou stravou, promyšlenou farmakoterapií a aktivním životním stylem. V případě již vzniklých problémů se jako vhodná léčba nabízí vedle chirurgických intervencí i vestibulární rehabilitace kombinovaná s farmakoterapií.