Zpráva ze XVII. kongresu České společnosti pro léčbu rány

Sedmnáctý kongres České společnosti pro léčbu rány (ČSLR) se konal 24.‒25. ledna 2019 v Pardubicích, které přivítaly 1 200 účastníků z různých míst České republiky. Setkání bylo určeno jak pro lékaře různých specializací, tak pro sestry specialistky či jiné odborníky věnující se léčbě ran. Zaznělo zde 63 přednášek a odprezentováno bylo pět posterů.

Úvodní přednáška doc. MUDr. Lenky Veverkové, Ph.D., byla věnována shrnutí dosavadních aktivit ČSLR, její agendě a budoucím akcím. Dále MUDr. Jan Stryja, Ph.D., referoval o aktivitách European Wound Management Association (EWMA) a seznámil účastníky s dokumenty věnovanými novým technologiím, prezentoval doporučené postupy – např. u atypických ran a infekcí v místě chirurgických ran. Magistra Lenka Krupová zhodnotila kongres Evropského poradního panelu pro otázku dekubitů (EPUAP), který se konal v Římě. Během této akce zaměřené na problematiku dekubitů byly prezentovány nejnovější postupy v prevenci těchto typů ran (např. senzory v detekci tlaků určené mj. paraplegikům), nástroje pro diferenciální diagnostiku dekubitů i pro detekci rizikových faktorů podporujících vznik dekubitů (např. systém GLOBIAD hodnotící inkontinenční dermatitidy).

Infekční komplikace a terapie biocidy

V dalším bloku profesor Alex Kramer, jeden ze zahraničních řečníků, referoval o infekčních komplikacích vyskytujících se jak u akutních (rány při traumatech, střelných poraněních, u popálenin), tak u chronických ran. Ty jsou často infikovány polymikrobiální flórou. Není vždy nutné ihned zahájit léčbu lokálně nebo systémově podávanými antibiotiky (ATB), jelikož to s sebou přináší celou řadu nežádoucích účinků včetně rozvoje mikrobiální rezistence. V řadě případů lze klinicky nezávažnou infekci zvládnout i lokálními prostředky, např. antiseptiky (lépe s baktericidním účinkem), mezi něž řadíme např. jodovaný povidon, polyhexametylen biguanid (PHMB) a octenidin. Každá z látek má však i různý potenciál iritovat kůži a okolí, jeden z nejvyšších se vyskytuje u chlorhexidinu. Octenidin lze s výhodou aplikovat u povrchových i hlubokých infekcí způsobených meticilin rezistentním Staphylococcus aureus (MRSA), je možné jej zkombinovat s léčbou podtlakem (negative pressure wound therapy, NPWT). Polyhexametylen je schopen zabránit infekci u traumatických ran, používá se též u popálenin 2.‒3. stupně a v případě infekce MRSA. Řada antiseptik nemá pouze protibakteriální efekt, ale často vykazují i antimykotické a protivirové účinky. Dle profesora Kramera by měly být chirurgické rány léčeny přípravky se stříbrem až v druhé době.

V následující přednášce doktor Stryja seznámil účastníky kongresu s biocidy, které se řadí mezi substance schopné regulovat výskyt nežádoucích organismů. Dělí se do čtyř základních skupin – dezinfekční a obecné biocidní produkty, konzervační látky, prostředky pro kontrolu škůdců a ostatní biocidní produkty. Biocidy mají různé vlastnosti, a to baktericidní či bakteriostatické podle koncentrace přípravku, odolnosti mikroorganismů, přítomnosti biofilmu, přítomnosti organického materiálu apod. Z medicínského hlediska biocidy označujeme jako neantibiotické antimikrobiální prostředky, které lokálním působením ovlivňují populace mikroorganismů na spodině rány a redukují riziko vzniku ranné infekce. Použití těchto látek snižuje potřebu ATB. Do budoucna mají jistě potenciál, neboť rezistence mikroorganismů na ATB stoupá, ale vývoj nových molekul je mizivý. Biocidy lze využít zejména u povrchových infekcí. Tyto infekce, které jsou způsobeny jednou z nejobávanějších bakterií – pseudomonádou –, lze zvládnout mj. pomocí kyseliny octové či kyseliny citronové. Biocidy stejně jako jiné léčebné prostředky mají svá pozitiva (biocidy lze kombinovat, což může znásobit výsledný antimikrobiální účinek), ale i řadu nežádoucích účinků (např. ototoxicita). Z klinického pohledu se nejvíce obáváme vzniku rezistence na biocidy (např. na stříbro, chlorhexidin, jod), která bývá nejčastěji dána biofilmem.

Nové typy krytí k ošetření ran

Další blok přednášek byl cílen na nová krytí používaná v experimentu, ale i v klinické praxi. MUDr. Jakub Holoubek popsal krytí použitelné u popálenin, jež obsahují gumu karaya. Jedná se o polysacharid s antimikrobiálním a hygroskopickým efektem. Účinný je zejména v případě grampozitivních, méně v případě gramnegativních patogenů. Obsahuje i růstové faktory včetně FGF2 (fibroblastový růstový faktor 2), u něhož se podařilo prodloužit jeho biologický poločas z devíti hodin na 21 dní. Efektivnost krytí byla testována nejen in vitro, ale také in vivo na prasečích modelech, kde byl posuzován vývoj hojení ran jak klinicky, tak i histologicky. Další krytí použitelné v léčbě ran představila Mgr. Ingrida Šmeringaiová. Do klinické praxe se zavádí aplikace placentární membrány, jež se skládá z několika vrstev ‒ amnionu ukotveného na bazální membráně, pod níž je uloženo stroma a chorion. Jedná se o avaskulární a neimunogenní přípravek, který napomáhá hojení ran a brání jejich fibrotizaci. Amnion je schopen exprimovat růstové faktory, potlačit infekci pomocí lysozymu, bactericidinu, beta lysinu, které obsahuje. Placentární membrány příznivě regulují kromě jizvení i vaskularizaci. Získávají se po složitém procesu sběru materiálu (placent), poté procházejí dekontaminací a zpracovávají se do stabilních podob ‒ sušených, mražených nebo lyofilizovaných vzorků, které lze v klinické praxi běžně použít. Přípravek Matriderm v závěru bloku představil docent MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D. Uvedené krytí obsahuje dvě vrstvy, a to porézní biopolymerní pěnu krytou nanovlákny, jež je navíc obohacena FGF2.

Syndrom diabetické nohy

Po bloku týkajícím se novinek v lokálních náhradách následovaly dva bloky přednášek věnované syndromu diabetické nohy (SDN). Profesorka MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc., seznámila publikum s novou organizací D FOOT International nastupující po IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot), jež spolupracuje s řadou mezinárodních institucí a pomáhá celosvětově zavádět preventivní a výukové programy a rozšiřovat guidance péče o SDN. Zaštiťuje také POINt project vypracovaný Mezinárodní podiatrickou federací, který zprostředkovává podiatrické a pedikérské vzdělávání na různé úrovni (1‒3; viz www.d foot.org/d foot). Klasifikační systémy hodnotící diabetické ulcerace představil MUDr. Michal Dubský, Ph.D. ‒ kromě tradiční Wagnerovy (zohledňující rozsah postižení) a TEXAS klasifikace (informace o hloubce ulcerace, přítomnosti infekce a ischemie dolních končetin) popsal přednášející klasifikaci PEDIS (Perfusion, Extension, Depth, Infection, Sensation), DUSS (Diabetic Ulcer Severity Score) zohledňující přítomnost pulzací na nohou, kosti na spodině defektu, lokalizaci vředu, SINBAD (Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial Infection, Area, Depth) a novější WIFI (Wound, Ischemia, Foot Infection), která již stratifikuje pacienty do rizikových skupin z hlediska možné amputace dolních končetin a pracuje s přesnými údaji o ischemii (hodnoty kotníkového dopplerovského indexu ‒ ABI; prstového indexu ‒ TBI; transkutánní tenze kyslíku ‒ TcPO₂). Z klasifikačních systémů se zdá pro predikci hojení nejvýhodnější použití klasifikace PEDIS, pro predikci amputací pak WIFI.

Problematice léčby ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) se věnoval MUDr. Ewald Ambrózy, který představil metodu PSTIM (Pulse Stimulation Treatment), vycházející z původně akupunkturní terapie a používající elektrostimulaci. Pomocí aurikulární stimulace se zpětnou aferentací lze ovlivnit skrze CNS bolest přítomnou u ICHDK a periferní vazokonstrikci, což může mít příznivý dopad na hojení ran. Obvykle se doporučuje aplikovat PSTIM po dobu 14 dní, její efekt (zejména analgetický) bývá dlouhodobý – přetrvává i devět měsíců. Dle studií je PSTIM schopna prodloužit klaudikační interval, a dokonce zvýšit hodnoty TcPO₂.

Na atypické rány, s nimiž je možné se setkat v podiatrické praxi, se zaměřila MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D. Poukázala na nutnost pomýšlet na uvedené typy ran ‒ např. VSLDN (verrucous skin lesions in diabetic neuropathy), pyoderma gangrenosum, Martorelliho ulcerace, kalcifylaxe, polékové ulcerace, nádory ‒, zejména tam, kde rány mají atypický průběh a hojení, jsou bolestivé, progredují a/nebo pacienti mají systémové onemocnění, jež může být spojeno právě s výskytem výše zmíněných patologií. Primář MUDr. Bedřich Sixta referoval o šlachových změnách vznikajících diabetem a vedoucích k poruše struktury šlach, které způsobují změny biomechaniky nohy a následně deformity predisponující k tvorbě ulcerací. Jako prevenci přetížení části nohy je možné provést jednoduché výkony na šlachách – např. tenotomie, které lze provádět v oblasti prstů skalpelem nebo méně invazivně jehlou jako tzv. needle tenotomy. Uvedené výkony jsou indikovány u kladívkových či drápovitých prstů. Složitější jsou operační výkony s prodloužením Achillovy šlachy, které vyžadují delší imobilizaci.

Rehabilitačně zaměřené přednášky zprostředkovaly účastníkům kongresu informace o možnostech redukce otoků pomocí kineziotappingu a o rehabilitaci nohy. Pomocí různých tappovacích metod, jak uvedl Mgr. Jiří Vítek, jsme schopni redukovat otoky pooperační, ale i lymfatické. U pacientů s diabetem je však třeba klást důraz na prevenci kožních lézí. Proto by kontroly tappů měly být častější nebo by se měly používat tappy šetrnější. O noze jako aktivním orgánu, biomechanice nohy a možnostech jejího ovlivnění referovala Mgr. Eliška Vrátná.

Následující blok o SDN zahájily přednášky odrážející problematiku osteomyelitid (OM). Velký podíl operačních výkonů na noze se provádí u pacientů se SDN z důvodu OM. Jak poznamenala ve své přednášce MUDr. Veronika Wosková, OM stojí za 50‒60 % hospitalizací pro SDN a je přítomna u 10‒20 % ambulantních pacientů s ulceracemi. Osteomyelitida zvyšuje až 5,6násobně pravděpodobnost amputací dolních končetin. Její diagnostika je svízelná, jelikož např. na běžném RTG snímku se ji podaří odhalit až při úbytku kostní hmoty o 30‒50 %, k němuž dochází s určitým časovým odstupem. Proto by z diagnostických nástrojů měla být používána laboratorní a klinická (Probe to Bone Test) vyšetření v kombinaci s MR nebo SPECT/CT. Za zlatý standard diagnostiky OM je považováno bioptické vyšetření. Metody kostních biopsií popsal MUDr. Filip Thieme. Kromě klasické chirurgické léčby OM formou resekcí či amputací lze nověji v terapii použít lokálně aplikované speciální nosiče s ATB. Na tuto metodu se ve své prezentaci zaměřil profesor MUDr. David Jahoda, CSc., který ji spolu s kolegy využívá zejména u infekčních komplikací v ortopedii. Nový prostředek obsahující kalcium sulfát je plně resorbovatelný. Má své výhody (nepodporuje tvorbu osteofytů, neovlivňuje negativně měkké tkáně), ale i limity (při velmi vysoké dávce by mohl být toxický). Jeho největší předností je možnost podávat lokálně prakticky jakékoliv ATB dle citlivosti patogena. Na ortopedickou problematiku navázal primář MUDr. Tomáš Kučera, Ph.D., který popsal ortopedické možnosti korekcí deformovaných prstů u nemocných s diabetem, jejichž prevalence u této skupiny nemocných dosahuje 32‒46 %. Příčinami jsou kontraktury ligament, glykosylace proteinů, těsná obuv, deformity nohou, dysbalance svalových skupin apod. Léčba může být konzervativní (rehabilitace, preventivní obuv, korektory) nebo chirurgická (artroplastika, artrodéza, osteotomie nebo tenotomie aj.). Pokud má pacient i ulceraci, provádějí se obdobné výkony, ale mohou být doplněny též o sezamektomii, tenotomii, resekci kostí nebo prolongaci Achillovy šlachy. Na závěr této sekce MUDr. Miroslav Koliba, MBA, zdůraznil, že klíčový v léčbě SDN je multidisciplinární přístup, ale snahou je zejména SDN zabránit, a to pomocí edukace, pravidelné dispenzarizace rizikových nemocných a patřičného preventivního obouvání.

Problematika onkologických ran, podtlaková terapie

Další sekce byla věnována onkologickým ranám, které nejen svým mutilujícím způsobem ovlivňují život pacientů, ale mnohdy narušují i jeho integritu. MUDr. Hana Poláková, pracující s onkologickými nemocnými, prezentovala kazuistiky různých typů ran, s nimiž se odborník na hojení ran může setkat – např. se spinocelulárními karcinomy a s kožními metastázami. Zdůraznila nutnost multioborového přístupu, často paliativního, s cílem zlepšit kvalitu života nemocných. V podobném duchu vyzněla i kazuistika MUDr. Petry Holečkové, Ph.D.

Část přednášek následujícího dne byla věnována podtlakové terapii. Docentka Veverková pracující s touto metodou již řadu let poukázala na její pozitivní efekt v léčbě traumatických ran, kompartment syndromů, SDN a dekubitů. Potenciál této metody spatřuje zejména v uzávěru břišní dutiny. Z databáze vytvořené pro účely monitorace pacientů léčených NPWT (https://i hojeni.cz) vyplývá, že podtlak bývá aplikován přibližně 4×, lokalizace aplikace závisí na věku – u mladších pacientů se používá k léčbě open abdomen, u starších k terapii ran na dolních končetinách. Úspěch NPWT tkví ve zlepšení lymfodrenáže, v redukci otoku, zmenšení lokálně působícího napětí, snížení bakteriální nálože a výskytu infekčních komplikací, taktéž hrozí menší riziko dehiscencí operačních ran. Léčba podtlakem sama o sobě je schopna redukovat počty chirurgických infekčních komplikací až o 50 %.

Rizikové skupiny nemocných

V bloku zaměřeném na chronické rány představil profesor MUDr. Luboš Sobotka, Ph.D., zajímavou techniku léčby chronického stagnujícího bércového vředu pomocí kožních bioptických punkcí, které mohou zmobilizovat hojivé procesy. V závěru programu kongresu se ústní sdělení věnovala rizikovým skupinám nemocných, např. lidem bez domova, jejichž problematiku nastínila primářka MUDr. Zdenka Danzigová. U této vybrané populace nemocných se setkávají zdravotníci nejčastěji s problematickým dodržováním hygieny, s pasivním přístupem, v některých případech s agresí, frustrací, často s disimulací. Nejproblematičtějším se zdá být nedostatečný efekt edukace z hlediska sebepéče po propuštění a s tím související riziko vzniku nových ran. Problematiku seniorů ve vztahu k riziku popálenin a jejich následků zdůraznil MUDr. Richard Kubok.

Závěrem lze konstatovat, že úroveň kongresu roste, podobně jako počty specialistů z řad lékařů, sester i jiných zdravotníků se zájmem o hojení ran, neboť tato oblast péče začíná prolínat všemi obory. Mnohdy je léčba pacientů s různými typy ran velmi časově, finančně a zejména personálně náročná a vyžaduje komplexní přístup. Proto je nutné setkání odborníků na podobné úrovni, které by zvýšilo povědomí o této problematice, pravidelně organizovat.