Workshop Friedreichova ataxie – neurologie a psychologie
Workshop věnovaný tomuto onemocnění vedly MUDr. Jaroslava Paulasová Schwabová, Ph.D., a Mgr. Veronika Matušková, Ph.D., (Centrum hereditárních ataxií, Neurologická klinika a Klinika dětské neurologie, 2. LF UK a FN Motol a Homolka).
Friedreichova ataxie (FA) je vzácná autozomálně recesivní hereditární ataxie, která postihuje míchu, periferní nervy a mozeček. Jako mitochondriální porucha se projevuje multisystémovým postižením, což má zásadní vliv na kvalitu života pacientů. Ačkoliv v počáteční fázi nemusí být cerebelární symptomatika dominantním příznakem, mozeček hraje v patofyziologii FA klíčovou roli.
Z hlediska fylogeneze je mozeček fascinující strukturou, u člověka dosahuje téměř 80 % celkového povrchu neokortexu, zatímco u makaka pouze 33 %, a to i přes vysokou shodu DNA. Přestože mozeček tvoří pouze 10 % objemu mozku, obsahuje až 80 % všech jeho neuronů [1,2]. Není proto překvapením, že se podílí na koordinaci množství funkcí, které přesahují pouze motorické. V tomto článku zmapujeme roli mozečku v koordinaci kognitivních funkcí a regulaci afektu, patřící pod tzv. cerebelární kognitivně-afektivní syndrom a jeho projevy u pacientů s FA.
Cerebelární kognitivně-afektivní syndrom
![OBR. 1 Funkčně odlišné části mozečku; podle [4] – Manto, et al., 2015.](https://www.remedia.cz/photo-pg-2200---.jpg)
Zjednodušeně lze mozeček rozdělit na tři funkčně odlišné části – anteriorní, posteriorní a flokulonodulární lalok. Odlišná funkce jednotlivých oblastí je způsobena tím, že tyto části mozečku jsou propojeny s odlišnými kortikálními oblastmi (obr. 1) [3,4]:
- Oblast anteriorního laloku (žlutě) je spojena s motorickými oblastmi kůry. Její postižení vede k poruchám stoje a chůze, ke končetinové ataxii a dysartrii, nazývaným cerebelární motorický syndrom.
- Oblast posteriorního laloku (modře) je spojena s asociačními kortikálními oblastmi v mozku, jejichž prostřednictvím reguluje kognitivní procesy. Součástí je také vermis, který obsahuje zóny propojené s limbickým systémem podílejícím se na regulaci emocí. Postižení této oblasti má za následek narušení kognitivních funkcí a změny v náladě a chování, nazývané cerebelární kognitivně-afektivní syndrom (CCAS) nebo Schmahmannův syndrom.
- Oblast flokulonodulárního laloku (zeleně) je funkčně spjata s vestibulárním systémem, přičemž hraje klíčovou roli v regulaci rovnováhy a koordinaci očních pohybů. Jeho léze jsou příčinou vestibulo‑cerebelárního syndromu.
Schmahmann a Sherman v roce 1998 pozorovali typickou konstelaci příznaků při postižení mozečku. Postupně se ukázalo, že ne všechny deficity jsou u každého přítomny, ale některé z nich byly obzvlášť významné, např. narušení slovní plynulosti, které nesouviselo s dysartrií, či potíže v zrakově‑prostorových funkcích, exekutivní dysfunkce, oploštění afektu a dezinhibice; u menšího počtu osob to byly potíže s počítáním v hlavě, pojmenováním objektů, u některých poruchy paměti. Čím větší rozsah postižení mozečku a zejména posteriorních oblastí, tím byl deficit širší a výraznější.
V posledních 25 letech se CCAS věnuje čím dál víc výzkumné pozornosti. Bylo zjištěno, že kognitivní deficit zasahuje vícero oblastí, než se zdálo z prvních popisů. Nedávná rozsáhlá metaanalýza ukázala, že ačkoliv původně popsané domény CCAS byly nejčastěji testovány, nejvýraznější narušení bylo v oblastech rychlosti zpracování, verbální fluence a sociální kognice (zejména teorie mysli). Rychlost zpracování a sociální kognice nebyly původně popsány v rámci CCAS, ale zdají se být mezi nejvíce zasaženými doménami, ačkoliv je studií zaměřujících se na sociální kognici oproti ostatním kognitivním doménám dosud velmi málo. Je nicméně zjevné, že u pacientů s mozečkovými poruchami je zasaženo vícero kognitivních domén. Dále se ukázalo, že pacienti s degenerativními etiologiemi mají kognitivní deficit výraznější oproti pacientům s fokálními lézemi, patrně proto, že u nemocných s degenerativními onemocněními je pravděpodobnější postižení oblastí či drah mimo oblast mozečku, a lze u nich předpokládat i vliv psychické zátěže, jakou představuje život s progredujícím onemocněním [5].
Kognitivní a afektivní změny u FA
Revidovaná klinická doporučení, která vyšla v roce 2022, v rámci kognitivních funkcí popisují narušení verbální fluence, pozornosti a exekutivních funkcí, paměti i vizuokonstrukce, tedy všech kognitivních domén [6]. Pacienti a blízcí si kognitivní deficit nemusejí uvědomovat, protože změny jsou relativně mírné a nepůsobí výraznější funkční narušení.
Novinkou těchto doporučení je samostatná sekce zaměřená na duševní zdraví u pacientů s FA, která se separátně věnuje depresivním, úzkostným příznakům a psychotickým projevům. Jako nejčastější jsou popsány právě úzkostné a depresivní příznaky, které pacienti nemusejí vždy referovat, proto by se v klinické praxi neměly opomíjet a mělo by se po nich aktivně pátrat pro jejich významné důsledky (např. stahování se ze sociálních aktivit či nízká angažovanost při léčbě, riziko hospitalizace, suicidia).
Na malém souboru pacientů se ukázalo, že mohou existovat i specifika v osobnostním vývoji, a to směrem k vyšší podrážděnosti, nižší kontrole impulzů, ale na druhou stranu k větší výdrži i navzdory frustraci nebo únavě. Motorické příznaky ataxie začínají v kritickém věku adolescence, což znamená, že mohou interferovat s vývojem osobnosti.
Psychotické symptomy jsou opravdu velmi vzácné a objevují se většinou v pozdějších stadiích nemoci. Pokud se objeví v časných stadiích, mají většinou jinou vysvětlující příčinu.
Pacienti s FA však mohou mít obtíže i v dalších oblastech, které se v doporučených postupech FA nezmiňují, a to je oblast sociální kognice a širší spektrum neuropsychiatrických příznaků. Sociální kognice je soubor schopností, které nám pomáhají vnímat a interpretovat sociální informace a adekvátně na ně reagovat. Nejčastěji se v rámci této oblasti zkoumá rozeznávání emocí, tzv. teorie mysli, což je komplexnější schopnost usuzovat na emoční stav či záměr druhých osob a uvědomovat si, že se mohou lišit od našich vlastních [7–10]. Zdá se, že pacienti s FA mají potíže s rozeznáváním komplexnějších sociálních emocí a s teorií mysli, ale základní emoce rozeznávají stejně dobře jako běžná populace.
Jiné neuropsychiatrické příznaky mimo úzkost a depresivitu jsou málo zkoumány.
V jedné z našich studií jsme vyšetřili 33 pacientů s FA, jejich blízké a 49 zdravých osob komplexním dotazníkem, který kromě úzkostně-depresivních projevů mapuje i apatii, poruchy kontroly impulzů, nevhodné sociální chování a poruchy percepce a obsahu myšlení. Zjistili jsme, že u pacientů s FA je kromě výraznějších poruch regulace emocí i výraznější apatie oproti zdravým kontrolám, jak uváděly osoby samotné i jejich blízcí (nejčastěji rodiče a partneři). Při závažnosti apatie se pacienti a blízcí relativně shodovali, ale při ostatních doménách byla shoda menší a neukázal se jasný směr, tedy ani jedna skupina neuváděla konzistentně více příznaků než druhá. Zajímavým zjištěním bylo, že závažnost těchto příznaků korelovala s horším každodenním fungováním, pokud je hodnotili blízcí, a s horší kvalitou života, pokud je hodnotili pacienti samotní. Subjektivní hodnocení příznaků pacienty má tedy souvislost s vnímanou kvalitou jejich života, ale hodnocení blízkými osobami může představovat důležitý objektivní pohled vzhledem ke vztahu s každodenním fungováním, který se u pacientů neprokázal. Tyto příznaky neměly souvislost s mírou ataxie ani s kognitivním deficitem (který zde byl hodnocen pouze screeningem MoCA). Jediné korelace s mírou ataxie i kognitivním deficitem jsme našli u psychotických příznaků hodnocených blízkými osobami, což je v souladu s tím, že se objevují až v pozdějších stadiích.
V další studii nás zajímalo, jak jsou na tom pacienti v kognitivní doméně, která dosud nebyla zmíněna, a tou je orientace v prostoru. Zejména nás zajímalo, jak jsou pacienti s FA schopni představit si prostor z různých perspektiv, což umožňuje orientovat se v prostředí, když přicházíme z jiných směrů. Zdá se totiž, že mozeček v této funkci hraje důležitou roli. V první studii tohoto typu u pacientů s ataxiemi jsme vyšetřili 30 nemocných s FA různými dotazníky i objektivními testy orientace v prostoru. Pacienti s FA měli pouze dílčí mírné narušení prostorové orientace oproti zdravým osobám, mnohem výraznější narušení jsme zachytili u jiné hereditární ataxie – spinocerebelární ataxie (SCA) –, ačkoliv pacienti s FA jsou oproti pacientům se SCA více motoricky postiženi.
Každodenní fungování a psychosociální výzvy
Rozsáhlý průzkum britské organizace Ataxia UK (418 respondentů, z toho 42 s FA a 52 blízkých osob) ukázal, že pro pacienty s FA má významný dopad pocit nedostatku kontroly nad vlastním životem; šlo o druhou nejčastější stížnost (přes 65 %). Zajímavé bylo zjištění, že ačkoliv se pacienti s FA potkávají docela často s těžkostmi v sociální oblasti (uvádělo je 40–60 % nemocných), nemají tyto obtíže pro ně tak silný dopad jako např. pohyb mimo domov či vyrovnávání se s bolestí. Ve srovnání s jinými typy ataxií uváděli pacienti s FA častěji únavu a vyčerpání, symptomy deprese, úzkosti, pocity osamělosti, rozpad partnerských vztahů, ztrátu sebevědomí a neschopnost pracovního uplatnění. Tyto faktory vedou k častému cílenému vyhýbání se sociálním interakcím.
Tyto příznaky mají dopad nejen na pacienty, ale i na jejich okolí. Blízcí uváděli zátěž spojenou s chronickou únavou nemocného, nejistotou ohledně progrese a nároky na každodenní zajišťování péče, také často prožívají nejistotu v tom, jak o příznacích ataxie s pacienty otevřeně mluvit.
Metody měření CCAS
Pro detekci CCAS se v běžné praxi užívají globální screeningy jako MMSE (Mini‑Mental State Examination) či komplexnější MoCA (Montrealský kognitivní test). Vzhledem k vyšším nárokům na exekutivní funkce má MoCA u mozečkových poruch lepší senzitivitu. Detailní kognitivní profil (silné a oslabené stránky) však odhalí až specializované neuropsychologické vyšetření.
Při hodnocení afektivních změn (úzkost, deprese) pomocí standardizovaných dotazníků je nutné postupovat obezřetně. Mnohé škály obsahují somatické položky, které mohou falešně zvyšovat skóre v důsledku samotného motorického postižení, nikoliv psychopatologie.
Zásadním pokrokem v diagnostice je vytvoření dvou specifických nástrojů pro pacienty s poruchami mozečku.
Škála CCAS je celosvětově uznávaným screeningovým nástrojem určeným ke zhodnocení kognitivních a afektivních funkcí u pacientů s onemocněním mozečku, včetně pacientů s FA. Test sestává z 10 specifických zkoušek zaměřených především na verbální fluenci, paměť, zrakově‑prostorové, exekutivní funkce a také neuropsychiatrické příznaky (tato část je hodnocena klinikem). Na základě celkového skóre (0–120 bodů) a počtu nesplněných úloh (tzv. skóre selhání 0–10) umožňuje během 10–15 minut objektivně stanovit přítomnost CCAS a klasifikovat jej jako možný, pravděpodobný či jistý.
Škála pro hodnocení cerebelárních neuropsychiatrických příznaků (CNRS) je dotazník určený pro blízkou osobu, který podrobně mapuje behaviorální a emoční změny typické pro poruchy mozečku. Představuje spolehlivější alternativu k hodnocení neuropsychiatrických příznaků než poslední část škály CCAS, neboť eliminuje subjektivní variabilitu při hodnocení klinikem.
Management kognitivních a afektivních příznaků
Dříve zmíněná klinická doporučení pro pacienty s FA uvádějí, že pacientům s kognitivním deficitem pomáhá edukace a poradenství ohledně případných užitečných kompenzačních strategií. Při afektivních příznacích se doporučuje aktivní zjišťování příznaků a jejich sledování, dále poradenství či psychoterapie v kombinaci s farmakoterapií, i zvážit změny životního stylu jako cvičení, úprava stravy či podpora sociálních aktivit. Z klinické zkušenosti jsou v našich podmínkách pro pacienty přínosné aktivity pacientské organizace.
Závěr
Friedreichova ataxie představuje jednu z nejčastějších a klinicky velmi závažnou formu hereditární ataxie s multisystémovým postižením, která se řadí mezi mitochondropatie. Vzhledem k tomu, že mozeček hraje rozhodující roli v regulaci nejen motoriky, ale i kognitivních a afektivních procesů, mohou mít tito pacienti i tzv. cerebelární kognitivně-afektivní syndrom. Kognitivní deficit u pacientů s FA bývá obvykle mírný, neprogreduje do demence a zpravidla nepůsobí významné narušení běžného fungování. Významným klinickým rysem jsou však neuropsychiatrické symptomy, zejména depresivita, úzkost a kolísání emocí, které jsou důsledkem neurodegenerativních změn i psychologické reakce na onemocnění. Důležité je, že tyto příznaky lze terapeuticky ovlivnit, což zdůrazňuje význam neuropsychologické péče v rámci komplexní léčby.
Literatura
[1] Azevedo FAC, Carvalho LRB, Grinberg LT, et al. Equal numbers of neuronal and nonneuronal cells make the human brain an isometrically scaled‑up primate brain. J Comp Neurol 2009; 513: 532–541.
[2] Sereno MI, Diedrichsen J, Tachrount M, et al. The human cerebellum has almost 80% of the surface area of the neokortex. Biol Sci 2020; 117: 19538–19543.
[3] Schmahmann JD, Sherman JC. The cerebellar cognitive affective syndrome. Brain 1998; 121: 561–579.
[4] Manto M, Mariën P. Schmahmann’s Syndrome – Identification of the Third Cornerstone of Clinical Ataxiology. Cerebellum Ataxias 2015; 2: 2.
[5] Reumers SFI, Bongaerts FLP, de Leeuw FE, et al. Cognition in cerebellar disorders: What’s in the profile? A systematic review and meta‑analysis. J Neurol 2025; 272: 250.
[6] Corben LA, Collins V, Milne S, et al; Clinical Management Guidelines Writing Group. Clinical management guidelines for Friedreich ataxia: best practice in rare diseases. Orphanet J Rare Dis 2022; 17: 415.
[7] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39580547/
[8] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40850980/
[9] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37137435/
[10] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352154623000670