Komentář Chronickou hepatitidu C dnes máme možnost nejen dobře léčit, ale také vyléčit
Chronická infekce virem hepatitidy C (HCV) představuje i ve 21. století závažný zdravotní problém s velkými sociálními a společenskými dopady. Infekce postihuje kolem 100 milionů osob na celém světě a je považována za hlavní příčinu rozvoje jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu v ekonomicky vyspělých zemích. Situaci dobře ilustruje skutečnost, že od roku 2007 v USA mortalitní data spojená s komplikacemi infekce HCV přesahují údaje o úmrtnosti související s infekcí HIV.
Od přelomu tisíciletí byla standardní terapie infekce HCV založena na podání kombinace pegylovaných interferonů alfa (PEG IFNα) s ribavirinem (RBV). Účinnost této kombinační terapie u infekce HCV genotypu 1 byla 40‒60 %, u genotypu 2 a 3 kolem 80 %.
V roce 2011 nastal jeden z nejdramatičtějších zlomů, které historie interní medicíny zná. Do terapie infekce HCV začala pronikat tzv. přímo působící virostatika (directly acting antivirals, DAA). Látky této skupiny přímo inhibují některý z enzymů uplatňujících se v průběhu replikačního cyklu viru hepatitidy C. V rámci replikace viru dochází k syntéze jediného prekurzorového proteinu, který je translačním produktem celého virového genomu. Jeho následné štěpení zahajuje virová proteáza, která postupně uvolňuje jednotlivé strukturální i nestrukturální proteiny. Posledním krokem procesu je uvolnění RNA polymerázy, která je klíčovým enzymem celé replikace. Přímo působící virostatika jsou látky inhibující nejčastěji buď právě proteázu (produkt NS3/4A oblasti virového genomu), či RNA polymerázu (produkt NS5B) nebo její kofaktor (produkt NS5A). Kombinace jednotlivých DAA z různých tříd zcela změnily náš pohled na hepatitidu C, ale i na některé související problémy. Důvody, proč se objev a zavedení DAA považují za naprosto unikátní zlom, jsou dva:
- Kombinace vedou k vyléčení infekce HCV u více než 97 % nemocných. Léčba obvykle trvá 12 týdnů, v některých případech dokonce pouze 8 týdnů.
- Jde o léky vysoce bezpečné, které mají spektrum a frekvenci výskytu nežádoucích reakcí srovnatelné s placebem.
S odstupem šesti let od zavedení prvních DAA jsme nicméně svědky i několika dalších výjimečných momentů, které si hepatologové začínají uvědomovat:
- Dostupnost bezpečné a vysoce účinné léčby vede k úvahám o možné úplné eradikaci infekce HCV. Dokonce na půdě OSN i EU byla oficiálně přijata řada dokumentů vytyčujících a definujících metody vedoucí k dosažení několika dílčích cílů, jejichž splnění je podmínkou dosažení eradikace, či spíše dosažení kontroly infekce HCV v celosvětovém měřítku.
- Dostupnost bezpečné a vysoce účinné léčby zároveň vede k omezení snah o vývoj dalších léčebných kombinací pro terapii infekce HCV. V poslední době jsme byli svědky ukončení několika vývojových programů nových terapeutických kombinací. Příčinou přitom nebyla ani nízká účinnost, ani např. množství nežádoucích účinků, ale důvod čistě komerční ‒ finančně náročný vývoj a klinické zkoušky se jako investice výrobcům nevyplatí.
V tomto čísle časopisu se dočtete o uvedení přípravku Epclusa (výrobce Gilead Sciences, USA) na trh v České republice. Epclusa je fixní kombinace sofosbuviru a velpatasviru, což je kombinace považovaná za první režim s pangenotypovou účinností. Znamená to, že přípravek je účinný u všech šesti základních genotypů HCV, které mají po světě různou geografickou distribuci. Ale co víc ‒ kombinace je podávána v režimu jedné tablety denně, léčba trvá 12 týdnů, v některých podskupinách pacientů se brzo dočkáme i zkrácení na 8 týdnů. Podstatná je i skutečnost, že kombinace je stejně účinná u osob v minulosti léčených neúspěšně interferonovými režimy, u pacientů s jaterní cirhózou i bez cirhózy. Vysoké účinnosti, i když poněkud nižší než zmíněných 97 %, je dosahováno i u nemocných s dekompenzovanou cirhózou. Druhým přípravkem, který je v textu zmíněn, je kombinace sofosbuviru, velpatasviru a voxilapreviru (Vosevi, Gilead Sciences, USA). Tento přípravek obsahuje proti přípravku Epclusa navíc voxilaprevir (inhibitor NS3A), a jako takový není proto indikován k léčbě u pacientů s jaterní cirhózou. Jeho unikátní přínos je však v tom, že již v tuto chvíli má dostupná data z registračních studií u pacientů, kteří byli v minulosti léčeni jinými kombinacemi DAA bez dosažení vyléčení infekce. Na rozdíl od přípravku Epclusa nemá Vosevi ještě v ČR stanovené podmínky úhrady.
Význam zmíněných charakteristik léků Epclusa i Vosevi ilustruje velmi dobře fakt, že ještě před několika málo lety se o pangenotypové účinnosti, jednoduchosti podávaného režimu a absenci nežádoucích účinků i u nejpokročilejších stadií jaterní cirhózy mluvilo jako o obtížně dosažitelných charakteristikách ideálního virostatika či ideální kombinace. A najednou je takový režim běžně na trhu, v ČR dostupný a se stanovenými podmínkami úhrady. Zdá se tedy, že podobně, jako jsme kolem roku 2011 hovořili o začátku nové éry léčby infekce HCV, budeme muset v blízkých letech začít přemýšlet o vymýcení infekce HCV. Epclusa a Vosevi jsou velmi pravděpodobně dvěma ze tří posledních přípravků, které se dostanou na trh a do běžné praxe. Vzhledem k výše rozebraným skutečnostem považuji za pravděpodobné, že časem se stanou „páteřními“ režimy v léčbě infekce HCV, a je proto dobré o jejich existenci vědět. I díky nim se stala infekce HCV onemocněním, které umíme velmi dobře léčit, a především vyléčit. A to je ve vnitřním lékařství situace naprosto ojedinělá!