Novinky v očkování a možnosti rozšíření očkovacího kalendáře

Kolegové a účastníci Hradeckých vakcinologických dnů, které se konaly již popatnácté, diskutovali během přednáškových bloků i v kuloárech aktuální témata. Kongres se uskutečnil 3.–5. října 2019 v prostorách Kongresového centra Aldis v Hradci Králové pod odbornou záštitou České vakcinologické společnosti ČLS JEP a Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany.

Vývoj očkování pohledem legislativních zásahů

Blok přednášek Novinky v očkování zahájil prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., (Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha), který se v úvodu věnoval legislativním změnám a novinkám v očkování z pohledu Ministerstva zdravotnictví. Zamyslel se nad aktuální situací, problémy, připomněl novodobou epidemii spalniček v letošním roce i případ tetanu u neočkovaného chlapce. V letošním roce proběhly intenzivní diskuse ohledně rozšíření očkovacího kalendáře. Na první místo se zařadila vakcinace proti meningokokům. Očkování proti meningokokovým onemocněním je dle Doporučeného postupu České vakcinologické společnosti pro vakcinační strategii v ČR doporučeno u několika rizikových kategorií (kojenci ve věku 2−11 měsíců, děti ve věku 1−4 roky, adolescenti a mladí dospělí ve věku 13−25 let, s upřednostněním věku 13−15 let). Je snaha o zavedení plošného očkování, mělo by se aktuálně týkat nejmenších jedinců (kojenců), kteří jsou z hlediska výskytu i smrtnosti nákazy nejohroženější věkovou skupinou. Výskyt séroskupin N. meningitidis u invazivního meningokokového onemocnění je v posledních letech variabilní, s největším zastoupením typů B a C, nicméně typy W a Y se, ač v nižším zastoupení, vyznačují vysokou letalitou. Z těchto důvodů by měly být vakcinací pokryty všechny dostupné séroskupiny. V současnosti se v Evropě názory ohledně očkování kloní k přístupu ve smyslu zavedení povinnosti spíše než dobrovolnosti. U očkování proti meningokokům nelze argumentovat nákladovou efektivitou, v potaz je zde třeba brát závažnost a zátěž onemocnění s velmi pozitivními dopady očkování.

Další navrhovanou možností byla vakcinace proti rotavirovým infekcím. Jak zmínil přednášející, pokud se potvrdí nejnovější data, podle kterých působí očkování proti rotavirovým infekcím preventivně v rozvoji diabetu (Rogers, et al., Sci Rep 2019), jednalo by se o průlomovou informaci. Ke změně očkovacího kalendáře nicméně nedojde před 1. červencem 2020.

Diskutováno bylo i zařazení dalších očkovacích schémat − proti klíšťové encefalitidě a proti varicele. Shoda nepanuje ani uvnitř odborné společnosti, názory se různí i napříč Parlamentem České republiky a jeho Výborem pro zdravotnictví.

Očkování proti klíšťové meningoencefalitidě by si zasloužilo zařazení do očkovacího kalendáře, zatím je v režimu doporučeného očkování za úhradu, se zařazením do preventivních programů pojišťoven. Kontroverzní je v případě jeho zařazení do očkovacího kalendáře stanovení věkového rozmezí očkovaných, finančně není možné zavést plošné očkování celé populace. Ministerstvo zdravotnictví se snaží optimalizovat stávající legislativu i prostřednictvím komunikace s laickou veřejností a docílit tak vyšší proočkovanosti. Profesor Prymula závěrem shrnul, že očkování proti meningokokům je momentálně prioritou a podle všech signálů bude navržená varianta implementována do plošného schématu. V jednání jsou aktuálně změny zákona č. 48/1997 Sb., zákona č. 258/2000 Sb. a představení nového zákona o odškodnění po očkování, jehož pozměňovací návrh počítá s roční lhůtou na posouzení případu.

Výskyt infekčních onemocnění v ČR

Aktuální situaci v oblasti výskytu infekčních onemocnění v ČR se zaměřením na spalničky přiblížila přítomným hlavní hygienička ČR Eva Gottvaldová (Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha). Zdůraznila význam mezioborové spolupráce, která umožní nastavení funkčních opatření (jak u vakcinační strategie, tak v případě protiepidemických opatření). Upozornila na rozdíly v notifikaci infekčních onemocnění mezi jednotlivými kraji.

Ačkoliv se v případě spalniček nenaplnily katastrofické scénáře co do počtu nemocných, je třeba, přes dlouhé období s minimálním až nulovým výskytem tohoto onemocnění, očekávat s počátkem roku vznik nových lokálních epidemických ohnisek. Nezanedbatelný je import nákazy zejména z Ukrajiny, ale i z jiných destinací. Přednášející ze své profesní zkušenosti osvětlila, co napomáhá šíření spalniček a kde je prostor pro zlepšení. Patří sem nízká proočkovanost dětské populace a rizikových skupin (zejména zdravotníků), cestování a nedostatečně cílený odběr anamnézy; z důvodu velice příznivé epidemiologické situace ve výskytu spalniček v nedávných letech je problematika této nákazy nedostatečně zakotvena do edukačních aktivit napříč lékařskými obory, s čímž souvisí opožděná diagnostika. Mezi další faktory napomáhající šíření dané infekce nutno počítat: opožděné hlášení orgánu ochrany veřejného zdraví, a tím pádem i opožděné zahájení epidemiologického šetření a stanovení opatření v ohnisku nákazy a nedůsledné dodržování povinnosti plynoucí z legislativy (zákon č. 258/2000 Sb., zákoník práce, vyhláška č. 537/2006) poskytovateli zdravotní péče.

Z dat hlášených členskými státy EU/EEA je možné se o aktuální situaci a výskytu nákaz v porovnání s dalšími zeměmi informovat v atlase infekčních onemocnění na webových stránkách Evropského střediska pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC). Aktuální reakcí evropského úřadu Světové zdravotnické organizace na výskyt spalniček je vytvoření Strategického plánu pro další rok se zhodnocením rizik a aktuální epidemiologické situace, s vymezením klíčových intervencí v postižených oblastech a vytyčením finančních prostředků potřebných pro jejich zajištění. Česká republika ztratila status země „bez spalniček“ (measles free), za období posledních 12 měsíců se ČR řadí (stav k červenci 2019) v přepočtu onemocnění na 1 milion obyvatel na šesté místo ve výskytu spalniček (za Litvu, Bulharsko, Slovensko, Rumunsko a Maltu).

Přednášející v závěru vystoupení upozornila na důležitost spolupráce s dopravním sektorem, kde vidí prostor pro zlepšení v předávaní informací o cestujících tak, aby mohla být ustanovena protiepidemická opatření. Jako žádoucí se jeví ve spolupráci s Evropskou komisí a příslušnými agenturami OSN učinit kroky směrem ke zvýšení proočkovanosti proti spalničkám na Ukrajině. Co se týká dalších onemocnění, na lokální úrovni přetrvávají potenciální zdroje nákaz příušnic; stále se objevují případy pertuse, kde je možné zaznamenat rozdíly v úrovni diagnostiky. Nesmí se zapomínat na importované nákazy (v poslední době případ žluté zimnice) a při cestování do cizích zemí je třeba dbát na doporučená očkování. Světová zdravotnická organizace z toho důvodu pravidelně aktualizuje doporučení pro cestování do konkrétních destinací, která je třeba sledovat. Z posledních novinek je ve fázi schvalování na Ministerstvu zdravotnictví rozšíření antigenního spektra u pertuse (hexavakcína), které reaguje na vývoj epidemiologické situace.

Změny očkovacího kalendáře u dětí

Rekapitulaci změn očkovacího kalendáře u dětí a novým doporučením byla věnována přednáška MUDr. Hany Cabrnochové (Česká vakcinologická společnost ČLS JEP, katedra Praktického lékařství pro děti a dorost IPVZ, Praha).

V roce 2018 došlo k několika výrazným změnám očkovacího kalendáře u dětí. U hexavakcíny, která je součástí povinného očkování, došlo ke zjednodušení očkovacího schématu na 2 + 1. Využití vakcíny Infanrix Hexa v přeočkování ve schématu 3 + 1 tím končí, zůstává zachováno pro kategorii dětí nedonošených (méně než 37. gestační týden). Zjednodušení očkovacího schématu v prvním roce života dává prostor dalším nepovinným, ale doporučeným očkováním. Je vítáno i s ohledem na plánované zařazení očkování proti invazivním meningokokům v prvním půlroce života. V neposlední řadě přispívá změněná situace k umírnění neopodstatněné snahy o odkládání očkování nebo o odlišná očkovací schémata (a s tím související požadavek na jiné očkovací látky), který by znamenal vyšší počet aplikací.

U vakcíny proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím (MMR) došlo k posunu aplikace druhé dávky až na období mezi 5.–6. rokem. U dětí narozených v roce 2016 tak mohou být paralelně dvě očkovací schémata (do 1. 1. 2018 druhou dávkou do věku dvou let, u ostatních se posouvá na období mezi 5. a 6. rokem věku dítěte). Od tohoto roku narození se sleduje proočkovanost dětí u první dávky.

Přednášející upozornila na rozdíly v proočkovanosti mezi jednotlivými kraji, dlouhodobě velmi nízká čísla týkající se povinného očkování je možné sledovat na území hlavního města Prahy.

Novinkou v roce 2019 je nově schválené doporučení pro očkování neurologicky nemocných dětí. Očkování zde bylo často neindikovaně odkládáno. Je prokázáno, že nejvyšší riziko závažných progredujících neurologických onemocnění je u dětí do dvou let, v tomto věku se také nejčastěji podávají vakcíny. Příčinná souvislost mezi očkováním a neurologickými nemocemi se nadhodnocovala, ač nebyla nikdy prokázána. U těchto dětí je nyní snaha zahájení očkování neodkládat, očkovat rovněž MMR vakcínou a preventivně očkovat i proti dalším nemocem.

Dalším schváleným dokumentem je doporučený postup péče o pacienty s porušenou či zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismus/asplenie). Česká vakcinologická společnost připravuje i úpravu doporučení pro očkování proti rotavirovým infekcím.

Doktorka Cabrnochová přiblížila další plánované změny a diskutovaná témata. Mezi nimi je již výše zmíněné možné zařazení očkování proti meningokokům do očkovacího kalendáře a s tím související potřebné změny národního doporučení, a to i v souvislosti s úpravami souhrnů údajů o přípravcích (SPC) u jednotlivých vakcín. Nová data jsou očekávána pro přetrvávání ochrany po očkování proti meningokokům a potřebu přeočkování. Dílčí data jsou dostupná v případě zkřížené protektivity (MenB vakcína), dopadu na nosičství (ACWY vakcína). K aktuálně řešeným otázkám patří postup při kontaktu se spalničkami, při úrazu dítěte (v souvislosti s očkováním proti tetanu), očkování cizinců, očkování dosud neočkovaných dětí a očkovací centra pro očkování rizikových skupin a mnoho dalších.

Redakčně zpracovala PharmDr. Kateřina Viktorová