Pneumonie pohledem faktů a čísel
Kulatý stůl odborníků, infekcionistů a farmakoekonomů, který se konal 14. září 2016 v Praze, se zabýval zdravotním dopadem pneumonie na rizikové skupiny obyvatelstva a na náklady na jejich léčbu. Hlavním cílem setkání bylo upozornit na to, že očkování rizikových skupin, mezi které patří děti, a především senioři a nemocní s komorbiditami, podstatně snižuje riziko závažných komplikací či úmrtí a šetří finance plátcům zdravotní péče.
Pneumonie významně přispívá k celkové nemocnosti a úmrtnosti
Celosvětová incidence pneumonie čítá ročně 450 milionů případů, z nichž celé čtyři miliony končí úmrtím. V roce 2013 představovaly infekty dolních cest dýchacích (DCD) celosvětově druhou nejčastější příčinu úmrtí. V zemích Evropské unie patří podle údajů Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO) infektům DCD druhé místo na pomyslném žebříčku chorob před diabetem a onkologickými onemocněními. Nejvyšší incidence infekcí DCD je u dětí mladších pěti let a osob starších 65 let. Velký podíl na těchto infekcích mají pneumokoky. „V České republice je diagnostikováno 100 000 případů pneumonie ročně, 20 000 z nich vyžaduje hospitalizaci a 3 000 pacientů pneumonii podlehne,“ řekl v úvodu MUDr. Milan Trojánek z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce a pokračoval: „Pneumonie je akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly, dýchací cesty od respiračních bronchiolů a plicní intersticium. Klinickými kritérii diagnostiky pneumonie je nově vzniklá infiltrace na skiagramu hrudníku a typické příznaky infekce dolních cest dýchacích včetně zvýšené teploty či horečky, kašle, dušnosti, bolesti na hrudi, poslechového nálezu a leukocytózy. Příznaky však mohou být nespecifické. Pneumonie dělíme na komunitní, nozokomiální a pneumonie u imunokompromitovaných nemocných.“ Nejčastějším původcem komunitní pneumonie (v Evropě 35 %, celosvětově 27,3 %) je Streptococcus pneumoniae, dále Haemophilus influenzae (12 %) a atypické mikroorganismy Mycoplasma, Chlamydia, Legionella (22 %). Velkým problémem jsou bakteriemické pneumokokové pneumonie, které v éře před zavedením antibiotik do léčby vykazovaly 80% mortalitu, jež zůstala i v současné době poměrně vysoká (10 až 30 %). Co se týká rizikových faktorů pneumonie, je na prvním místě věk. Ohroženy jsou zejména hraniční věkové skupiny, děti do pěti let a na druhé straně spektra lidé nad 50 let, přičemž dramatický nárůst je zaznamenáván u věkové skupiny nad 65 let. „Mezi další rizikové faktory patří jednoznačně vlivy prostředí – nikotinismus, alkoholismus a celá řada dalších chronických onemocnění,“ uvedl MUDr. Trojánek. Lékem volby jsou v případě pneumonie antibiotika. U nerizikového pacienta v ambulantní péči amoxicilin, alternativně, v případě neefektivity nebo alergie, makrolidová antibiotika, tetracykliny a respirační fluorochinolony. U rizikového pacienta z důvodu věku a komorbidit jsou to amoxicilin/klavulanát a makrolid, alternativně podáváme respirační fluorochinolony. U pacientů bez komorbidit se středně závažným průběhem vyžadujícím hospitalizaci jsou indikována betalaktamová antibiotika a makrolid, alternativně podáváme respirační fluorochinolony. U hospitalizovaných pacientů se závažným průběhem jsou podávány aminopeniciliny s inhibitorem nebo cefalosporiny III. generace a makrolid, alternativně pak podáváme respirační fluorochinolony. U aspirační pneumonie je indikován clindamycin, linkomycin nebo tigecyklin. V podpůrné terapii se uplatňují antitusika, analgetika, kortikoterapie, oxygenoterapie a nebulizace, u hospitalizovaných pacientů nízkomolekulární hepariny. Komplikací léčby může být rezistence na antibiotika. „Obecně platí, že se z důvodu rozvoje rezistence snažíme vyhnout použití respiračních fluorochinolonů, jako je moxifloxacin. Empirické podání nerespiračních fluorochinolonů (ofloxacin, ciprofloxacin) v monoterapii je hrubou chybou, neboť tyto látky nejsou na pneumokoka dostatečně účinné. Široká i odborná veřejnost by také měla být informována o prevenci pneumonie, tedy o dodržování zdravého životního stylu, pravidelné a správné hygieně rukou, včasné diagnostice i léčbě, a především o možnosti očkování,“ ukončil své sdělení MUDr. Trojánek.
Závažnost pneumonie si veřejnost neuvědomuje
Výsledky evropského průzkumu PneuVUE na téma povědomí o zápalu plic mezi veřejností představil prof. MUDr. Petr Pazdiora, CSc., z Ústavu epidemiologie Lékařské fakulty UK v Plzni. Studie zahrnula celkem 9 000 účastníků starších 50 let z devíti evropských zemí včetně České republiky. Jejím cílem bylo zjistit, jak lidé obecně rozumějí pojmu „zápal plic“, a lépe pochopit postoje dospělých s ohledem na rizika a možnosti prevence tohoto onemocnění. Průzkum ukázal, že lidé sice o zápalu plic vědí, ale nedostatečně chápou možnosti prevence a obecně se neobávají toho, že tato nemoc hrozí právě jim osobně. Z toho vyplývá, že by se zdravotníci měli soustředit na srozumitelné sdělení klíčových poselství: zápal plic je závažnější onemocnění než pouhé silné nachlazení a některé jeho formy mohou být nakažlivé. Pro lidi starší 65 let představuje reálné riziko, které lze snížit očkováním proti chřipce a pneumokokovým onemocněním.
Nejspolehlivější možností prevence závažného průběhu pneumonie je očkování
O tom, kolik pneumonie stojí, referoval MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., z Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment. Roční náklady na léčbu komunitní pneumonie dospělých v Evropě činí zhruba
10 miliard, z toho největší část, 5,7 miliardy, tvoří náklady na hospitalizaci. V České republice (ČR) je celkový ekonomický dopad v populaci nad 50 let 12,6 milionu eur ročně. Jedna hospitalizace stojí 17 000 Kč, zatímco ambulantní léčba 2 000 Kč. Náklady na ambulantní léčbu tedy tvoří pouhých 10 % nákladů na hospitalizaci. Náklady a délka hospitalizace vzrůstají, pokud nejsou dodrženy doporučené postupy. V populaci nad 65 let se v ČR vyskytuje více než 18 000 hospitalizací, přes 11 000 ambulantních návštěv a 3 915 úmrtí v nemocnici, což činí téměř 22 %. Riziko vzniku komunitní pneumonie a mortality exponenciálně roste s věkem. Podle údajů ÚZIS z roku 2012 je pneumonie (J18) desátou nejčastější příčinou úmrtí na dětských odděleních, ale již pátou příčinou úmrtí na interních a třetí příčinou úmrtí na plicních odděleních. Jedinou spolehlivou prevencí pneumonie je očkování. „Myslím, že nehrozí, že by se všichni senioři nad 65 let nechali hromadně očkovat a vyčerpali zdravotní systém tohoto státu. Byli bychom rádi, kdybychom se dostali během několika let aspoň na pět procent očkovaných ze dvou milionů lidí, kteří u nás pobírají starobní důchod. Je třeba si přiznat, že i kdybychom měli proočkováno sto procent populace, neznamená to, že sto procent vakcinací bude efektivních. Máme zhruba 94 sérotypů pneumokoků, v obou na trhu dostupných vakcínách je zastoupeno 36 klinicky nejzávažnějších a nejčastěji se vyskytujících sérotypů. Nemůžeme tedy tvrdit, že plošné očkování lidí starších 65 let odstraní pneumokokové infekce u této části populace. Je však pro nás daleko důležitější, že očkování výrazně sníží počet komplikovaných průběhů, počet hospitalizací i počet úmrtí. Naším cílem není eliminace pneumokokových infekcí u seniorů, ale snížení jejich závažnosti a dopadu těchto infekcí jak na jejich zdraví, tak na zdravotní systém,“ uzavřel kulatý stůl profesor Pazdiora.
Redakčně zpracovala
PharmDr. Hana Šindelářová