Přeskočit na obsah

Diskuse o průběhu roztroušené sklerózy

S příchodem léků, které jsou určeny pro progredující roztroušenou sklerózu, a to jak primární (PP‑RS), tak sekundární (SP‑RS), se dostává do popředí otázka, jak vlastně diagnostikovat progresi RS. Toto téma je diskutováno zejména v posledních dvou letech a nejinak tomu bylo na všech odborných setkáních, která se od března 2020 konala převážně virtuálně.


Společnost Teva v červnu 2020 uspořádala webinář, který byl koncipován jako komentář nového Klinického doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy (RS) a neuromyelitis optica a onemocnění jejího širšího spektra (NMOSD). Schválen a uveřejněn byl v březnu 2020 Českou neurologickou společností ČLS JEP (informaci o něm přinesl časopis Remedia 4/2020).

Pravidelná aktualizace diagnostických kritérií napomáhá včasnému stanovení diagnózy tohoto závažného onemocnění. Definitivní potvrzení diagnózy je pak záležitostí RS center, která u nás od roku 2019 fungují se statutem Centra vysoce specializované péče a kde také probíhá monitorace léčby. Podobně jako včasná diagnóza je klíčové rovněž včasné zahájení léčby RS, a to nejprve terapie akutní ataky a poté imunomodulační terapie, jejímž cílem je zabránit progresi aktivity choroby, dalšímu poškození centrálního nervového systému a oddálení fyzické disability. U 85 % pacientů s RS probíhá onemocnění prvních 10 let formou atak a remisí (s různou mírou úpravy neurologického nálezu) a přechází pak ve stadium sekundární progrese s trvalým nárůstem invalidity. Počáteční neurologické potíže způsobené zánětem nebo demyelinizací, které později mohou vést k rozvoji RS, se označují jako klinicky izolovaný syndrom (CIS).

Součástí webináře společnosti Teva byla i velmi zajímavá diskuse, v níž na dotazy posluchačů odpovídali hlavní autorka nových doporučených postupů profesorka MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., a oponent profesor MUDr. Jan Mareš, Ph.D., MBA.


Kritéria progrese

Expanded Disability Status Scale (EDSS) není pro stanovení disability dostatečným nástrojem, vyjadřuje pouze schopnost samostatného pohybu (chůze), ale je dobře srozumitelná neurologům po celém světě. „Se stejnou hodnotou na EDSS se pacientovi může dařit lépe i hůře. Proto je nutné naslouchat nemocnému, jak popisuje svůj stav. Zda zvládne stejné věci jako při poslední kontrole,“ upozornila profesorka Kubala Havrdová. K posouzení progrese nutně patří i hodnocení kognice. Členem týmu by měl být neuropsycholog, který provede u indikovaných pacientů baterii testů (Brief International Cognitive Assessment for MS, BICAMS), každý pacient by měl být alespoň jednou ročně vyšetřen pomocí Symbol Digit Modalities testu (SDMT), který může, je li správně proveden, rozpoznat úbytek kognitivních funkcí, což může být jednou ze známek progrese.

K dalším kritériím patří koncept NEDA, tedy stav bez známek onemocnění. V případě konceptu NEDA 3 (stav bez klinické a radiologické aktivity nemoci) jde určitě o významný výzkumný záměr zpřesňovat diagnostiku progrese a usilovat o to, aby k progresi nedošlo. Jde o výzvu hledat léky, které budou ještě účinnější než ty, jež máme k dispozici v současnosti. Když v běžné klinické praxi všichni pacienti dosáhnou NEDA 3, pak můžeme být spokojeni,“ komentovala profesorka Kubala Havrdová. K tomu podotkl profesor Mareš, že v České republice se musíme řídit úhradovými kritérii, která stanoví Státní ústav pro kontrolu léčiv, takže je pro nás stále rozhodující jako indikační kritérium počet relapsů, což vlastně pracuje s kritériem NEDA 2 (stav bez relapsů a progrese). Lze zohlednit progresi o jeden bod na EDSS za rok. Je snahou neurologů zahrnout do úhradových mechanismů NEDA 3, tedy aktivitu podle parametrů magnetické rezonance. Dalším krokem bude tlak na to, aby se zohlednila postupující atrofie mozkové tkáně, tedy NEDA 4 (úbytek mozkové tkáně nižší než 0,4 % za rok).


Jak poznat sekundární progresi?

Definic sekundární progrese je několik a většinou jsou založeny na retrospektivní analýze stavu. Existuje období, kdy ubývá závažných relapsů, ale disabilita progreduje, což je dáno ztrátou myelinu i nervových buněk. Klíčové je včas zachytit nástup sekundární progrese, protože v současnosti máme možnost ji ovlivnit. „Jde nám o to, aby se pacient v sekundární progresi udržel co nejdéle bez vysoké disability a obešel se bez invalidního vozíku. Jsou známa data z klinických studií, která svědčí o tom, že pacient s EDSS 7 už z těchto nových léků nemá prospěch. Nové terapeutické modality je nutné použít při hodnotách kolem EDSS 4, maximálně 5, kdy má pacient ještě rezervy a máme co zachraňovat,“ řekla profesorka Kubala Havrdová.

Existuje překryv relabující remitující RS a SP RS, jak bylo zmíněno také na EAN 2020. Axony mizejí od začátku onemocnění a RS progreduje od CIS až po SP RS, což je patrné na neurologickém nálezu. „Opustila bych veškeré škatulkování a nazvala bych onemocnění roztroušenou sklerózou s různými typy průběhu,“ komentovala profesorka Kubala Havrdová.


Gravidita a laktace

Jak postupovat, když je pacientka léčena vysoce účinnou terapií? V této situaci je přínosem, že jsou k dispozici léky, které je možné aplikovat jak v průběhu gravidity, tak i při kojení. U nemocných s vysokou aktivitou onemocnění můžeme díky alemtuzumabu a kladribinu graviditu naplánovat. Pacientka může otěhotnět šest měsíců po poslední tabletě kladribinu a má před sebou dva a půl roku k plánování gravidity a následně může i kojit. Při léčbě alemtuzumabem může pacientka otěhotnět čtyři měsíce po poslední infuzi. V obou případech je riziko relapsu u pacientek s RS extrémně nízké. Při plánování těhotenství je lépe se s pacientkou dohodnout, že rok bude užívat léky, které mohou stabilizovat onemocnění, a poté může otěhotnět. 

  red

Celý webinář s akreditací je možné zhlédnout na: 

https://online.solen.cz/artkey/ele_002_0000_01_Uvod_Webinar_16_6_2020_ _Standardy_lecby_roztrousene_sklerozy_a_NMOSD.php.

Sdílejte článek

Doporučené

Studie HEART-FID

30. 4. 2024

Léčba karboxymaltózou železa (FCM) zmírňuje příznaky a zlepšuje kvalitu života u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory…

Studie NOAH-AFNET 6

30. 4. 2024

Epizody rychlé frekvence síní (atrial high‑rate episodes, AHRE) jsou síňové arytmie detekované implantovanými srdečními zařízeními. Dosud nebylo…