Dlouhodobá redukce relapsů u nemocných léčených fingolimodem v reálné klinické praxi

Úvod

Relabující remitující roztroušená skleróza (RS) je nejčastější formou onemocnění, postihuje 80–85 % pacientů s RS. Disabilita se rozvíjí v čase jako důsledek a kumulace poškození nervového systému. Cílem léčby je zabránit relapsům a oddálit progresi disability. Účinnost léčby modifikující chorobu (tzv. disease modifying therapy, DMT) se obvykle posuzuje pomocí redukce počtu a závažnosti relapsů (zpravidla v průběhu jednoho roku – annualized relapse rate, ARR).

Fingolimod představuje perorální DMT, s níž je v klinické praxi dosud nejvíce zkušeností. Léčba fingolimodem byla schválena již v roce 2010 americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration, FDA). Díky tomu je možné sledovat dlouhodobý efekt léčby. Již ve studiích fáze III bylo doloženo výrazné snížení ARR při léčbě fingolimodem – v porovnání s placebem ve studiích FREEDOMS a FREEDOMS II [1,2] a v porovnání s léčbou interferonem beta 1a (IFNβ 1a) ve studii TRANSFORMS [3]. Extenze studie FREEDOMS doložila dlouhodobou účinnost léčby a redukci ARR až po dobu čtyř let podávání [4]. Při hodnocení období 0–24 měsíců zde ARR představoval 0,21 (původní studie), v období 24–48 měsíců (extenze studie) pak 0,18 relapsu. Extenze studie TRANSFORMS [5], která sledovala parametr ARR po dobu 4,5 roku, prokázala jeho výraznější pokles u pacientů, kteří dostávali fingolimod po celou dobu léčby, oproti nemocným, kde došlo k přechodu z původní terapie IFNβ 1a (tzv. switch). Riziko relapsu bylo nižší o 35 %. Studie fáze IV EPOC [6] doložila při sledování perorální léčby fingolimodem vyšší spokojenost a lepší hodnocení kvality života u pacientů, kteří přešli z injekční DMT. Spokojenost pacientů s terapií je významná z hlediska perzistence, tedy setrvání v léčbě.

Data z reálného prostředí

Uspořádání klinických studií nemusí vždy zcela odpovídat reálné klinické praxi a dosažitelným výstupům a jen málo klinických hodnocení má follow up delší než dva roky. Neintervenční studie PANGAEA, která probíhala v Německu, hodnotila dlouhodobé podávání fingolimodu v reálné klinické praxi. V roce 2017 byla zveřejněna pětiletá data (n = 474) [7]. Průměrný ARR se zlepšil z počáteční hodnoty 1,5 na 0,42 v prvním roce a na 0,27 v pátém roce léčby.

Retrospektivní analýza dat z americké databáze zdravotních záznamů si dala za cíl stanovit stálost snížení počtu relapsů při podávání fingolimodu [8]. Od ledna 2009 do konce září 2016 byli z databáze vyselektováni nemocní, kteří začali užívat fingolimod. Další sledování trvalo tři roky. Zařazeno bylo celkem 1 599 pacientů ve věku 18 až méně než 65 let, kteří byli rozděleni do tří kohort (obr. 1). Průměrný věk nemocných byl 46 let, převažovaly ženy (76–77 %). Roční počet relapsů byl stanoven v období jednoho roku před léčbou fingolimodem a dále hodnocen každý rok sledování.

Z celkem 1 599 nemocných, kteří zahájili léčbu, jich v kontinuálním užívání fingolimodu pokračovalo 1 158 (72 %) do roku 2 a 937 (59 %) do roku 3. Průměrná hodnota ARR před zahájením léčby byla 0,51. Každý rok studijní periody byl zaznamenán nižší ARR oproti počáteční hodnotě (graf 1); 0,25 relapsu v roce 1 (n = 1 599), 0,22 v roce 2 (n = 1 158) a 0,23 v roce 3 (n = 937). To představuje 51%, 54% a 53% redukci ARR oproti počáteční hodnotě u každé kohorty.

Číselné rozdíly v parametru ARR v klinických studiích oproti „real world“ sledování je možné přisoudit rozdílnosti v uspořádání klinického hodnocení a způsobu sběru dat. Limitací tohoto hodnocení je nepřímé sledování s použitím zdravotních záznamů.

Závěr

Účinnost léčby, její bezpečnost i spokojenost se způsobem podání jsou parametry, které významně ovlivňují adherenci nemocných k léčbě. Nedostatečná perzistence může v důsledku ovlivnit klinický průběh onemocnění, vést k průlomu nemoci, progresi disability, poškození kognitivních funkcí a v neposlední řadě i k enormnímu zvýšení nákladů na řešení daného stavu. U pacientů s RS léčených fingolimodem byl doložen setrvalý pokles počtu relapsů (> 50 %) oproti počátku. Tato zjištění jsou v souladu s výsledky klinických studií FREEDOMS a TRANSFORMS a poskytují důkaz o dlouhodobé účinnosti fingolimodu v „real world“ prostředí.

Redakčně zpracovala PharmDr. Kateřina Viktorová