Extra fine fixní kombinace v léčbě alergického zánětlivého procesu v malých cestách dýchacích

V předložené kazuistice jsou prezentovány výsledky použití extra fine fixní kombinace beklometason/formoterol v léčbě bronchiálního astmatu. V práci je diskutován především přínos této fixní kombinace v možnostech terapeutického ovlivnění zánětu malých dýchacích cest. Pozornost je věnována také redukci množství inhalačního kortikosteroidu v nominální dávce přípravku s ohledem na jeho klinickou účinnost.

Úvod

Alergická onemocnění, jako jsou sezonní alergická rýma, celoroční alergická rýma, atopická dermatitida a alergické astma, postihují celosvětově až 400 milionů lidí [1]. Nejvyšších hodnot dosahuje prevalence astmatu a alergické rýmy ve vyspělých zemích (Velká Británie, Austrálie, Nový Zéland, Irsko, země Severní, Střední a Jižní Ameriky). V posledních desetiletích se počet pacientů s bronchiálním astmatem neustále zvyšuje [2–4].
Ke standardům v léčbě průduškového astmatu a chronické plicní obstrukční nemoci (CHOPN) dnes bezesporu řadíme fixní kombinace inhalačního kortikosteroidu a dlouhodobě působícího β₂-sympatomimetika. Jak ukázaly četné klinické studie, má přidání dlouhodobě působícího β2-sympatomimetika větší přínos pro kontrolu astmatu než pouhé zvýšení dávky inhalačního kortikosteroidu [5–7].

Současné podávání inhalačních kortikosteroidů a dlouhodobě působících β₂-agonistů vede k potenciaci jejich účinku. Přesný mechanismus tohoto synergického působení není dosud spolehlivě objasněn. Jak však ukazují některé studie, mohou kortikosteroidy zvyšovat expresi β₂-adrenergních receptorů indukcí transkripce příslušných genů a β₂-agonisté mohou potencovat aktivitu glukokortikoidu zvýšením jaderné lokalizace glukokortikoidního plazmatického receptoru a přímou redukcí prozánětlivých mediátorů [8–12].

V současné době jsou na českém trhu dostupné tři fixní kombinace, a to budesonid/formoterol, flutikason/salmeterol a beklometason/formoterol. Kombinace beklometason/formoterol je v České republice první extra fine MDI fixní kombinací, přípravek je registrován od roku 2007 [13] a je dostupný ve 120-a 180dávkové variantě. Termín extra fine se používá pro označení rozměrů částic aerosolové mlžiny vytvořené aerosolovým dávkovačem (pressurized metered-dose inhaler – pMDI), které mají velikost okolo 1,5 mm a menší. Obsahuje 100 mg beclometasoni dipropionas a 6 mg formoteroli fumaras dihydricus v jedné odměřené dávce. To odpovídá podané dávce 86,4 mg beclometasoni dipropionas a 5 mg formoteroli fumaras dihydricus. Jako hnací plyn je použit 1,1,1,2-tetrafluorethan (HFA-134a), který podle současných znalostí nereaguje s ozonem. Rozpouštědlem obou účinných látek je bezvodý ethanol. Přípravek plně využívá všech výhod technologie Modulite, která umožňuje vhodnou kombinací použitých volativních a non-volativních komponent a utvářením výstupní trysky dávkovače kontrolovat velikost částic ve vytvářeném aerosolovém oblaku. Klinická účinnost a bezpečnost kombinace beklometason/formoterol je prokázána řadou studií [14–18].

S ohledem na výše uvedené výsledky klinických studií využívám v současné době tento přípravek u celé řady svých pacientů. Ráda bych zde prezentovala velmi zajímavou a instruktivní kazuistiku, kterou jsem zdokumentovala v průběhu letošní pylové sezony. Svými výsledky patří k těm nejzajímavějším, a to vzhledem k regresi jak klinických obtíží pacienta, tak i změn ve ventilačních funkcích plic.

Kazuistika

AK: muž, 1987
RA: pozitivní; otec, matka – alergická rýma, celoroční; 1 bratr – tytéž potíže.
OA: novorozenecký ekzém neměl, běžná dětská onemocnění, v dětství časté angíny, tonsilektomie nebyla provedena; 1997 – appendektomie, hojení bez komplikací.
NO: první dechové potíže ve 3 letech věku, ihned se záchvaty dušnosti jak v denních, tak v nočních hodinách. Dlouholetá dispenzární péče dětského alergologa, od roku 1996 dle dokumentace zahájena léčba inhalačními kortikosteroidy (jako první léčivo Becodisk). Několikrát provedena alergenová imunoterapie – pyl travin. Efekt sporný, míval větší lokální reakce. U pacienta byla v dětství prokázána přecitlivělost na inhalační prachové a pylové alergeny, srst zvířat, peří. Potíže byly celoroční, ke zhoršení docházelo vždy v období letní sezony nebo při infektu dýchacích cest.

Na naší ambulanci byl pacient vyšetřen poprvé v roce 2003, kdy k nám byl předán z evidence dětského alergologa. Při vyšetření v rámci první prohlídky u nás provedena také spirometrie; v dubnu 2003 fyziologické ventilační funkce.
Během následujících dvou let postupné zhoršování dechových potíží v pylové sezoně, zahájena kombinovaná léčba – Foradil 12 mg v dávce 2 x 1 vdech (dlouhodobé β₂-mimetikum s rychlým nástupem účinku, formoterol) a Miflonid 400 mg v dávce 2 x 1 vdech (inhalační kortikosteroid, budesonid). Dále byl indikován Ventolin aerosol 1 vdech při dechových potížích (jako SOS medikace), antihistaminikum, nosní kapky se steroidem. V dalších letech se objevovaly sezonní potíže, které si vždy vyžádaly podávání kombinované terapie.
V letech 2009 a 2010 provedena alergenová imunoterapie Pollinex Tree, ale vždy jen úvodní série, tj. 300–800–2000 SU. Léčba opět bez prokazatelného efektu.

11. 7. 2011 přichází pacient do ambulance s výraznými dechovými potížemi. U mne se jednalo o první kontakt s tímto nemocným. Dechové potíže ho omezovaly v jakékoliv námaze, i mírná námaha činila výrazné problémy. Dráždivý kašel bez expektorace, vodnatá rýma, kýchání v salvách, nos se ucpával, výrazné oční potíže. Toto zhoršení klinického stavu nastalo přes podávání výše uvedené medikace. Saturace O2: 95 %; Ventilační funkce: FEV1: 66 % náležité hodnoty, VC 76 %, PEF 57 %; FENO: 228 ppb. Zahájeno podávání přípravku Combair MDI v dávce 2 x 1 vdech, pacient poučen, že při nelepšícím se stavu musí ihned přijít na kontrolu na naši ambulanci, nejpozději ale za měsíc.

Pacient se ke kontrole dostavil skutečně až za měsíc, 2. 9. 2011. Subjektivně udává výrazné zlepšení zdravotního stavu, za celý měsíc nepoužil žádnou jinou medikaci než námi doporučenou (Combair 2 x 1, antihistaminikum 1 x 1). Dechové potíže nebyly, rýma výrazně regredovala, oční příznaky žádné. Saturace O2: 96 %; Ventilační funkce: FEV1: 83 % náležité hodnoty, VC 83 %, PEF 64 %; FENO: 37 ppb.

12. 10. 2011 – po skončení pylové sezony pacient již přestal užívat veškerou medikaci, provedeny kožní alergenové testy a odběry specifických IgE protilátek. Dle kožních alergenových testů byla zjištěna přecitlivělost na inhalační pylové alergeny (bříza, líska, olše) a alergeny zvířecí (kočka). Alergeny plísní, roztočů, domácího prachu – vše negativní. Byly zjištěny pozitivní specifické IgE protilátky na potravinový alergen (lískový ořech) a na inhalační pylové alergeny (bříza, líska).

Diskuse

Pozoruhodný je především vývoj koncentrace oxidu dusnatého (NO) ve vydechovaném vzduchu (tab. 1). Tento parametr dnes patří k jedněm z mála, které nás mohou informovat o stupni zánětlivých změn v periferních dýchacích cestách u pacientů s bronchiálním astmatem. U výše uvedeného pacienta, i přes předchozí léčbu volnou kombinací inhalačním kortikosteroidem a dlouhodobě působícím β₂-sympatomimetikem, byla zjištěna vysoká koncentrace NO ve vydechovaném vzduchu (228 ppb – norma je 25 ppb). To vede k úvaze, zda je dosavadní léčba non-extra fine DPI kombinací schopna ovlivnit zánětlivé procesy, ke kterým u astmatických pacientů v periferních dýchacích cestách dochází. Získané výsledky v prezentované kazuistice jsou v souladu s již dříve prokázanou redukcí air-trappingu a snížením obstrukce malých dýchacích cest [14, 19–22]. O tom svědčí zejména prudký pokles koncentrace vydechovaného oxidu dusnatého (37 ppb po jednom měsíci léčby). Prezentovaný případ podporuje v literatuře naznačovaný vyšší potenciál extra fine fixní kombinace beklometason/formoterol HFA-134a pMDI v efektivitě potlačení zánětu v periferních dýchacích cestách a možnost redukce množství podaného inhalačního kortikosteroidu v jedné nominální dávce při zachování vysoké klinické účinnosti. Tato skutečnost je bezesporu velkým přínosem pro bezpečnost používání přípravku Combair u pacientů s bronchiálním astmatem.