Komentář: Post hoc analýza studie CLARITY – účinnost perorálně podávaného kladribinu u pacientů s vysokou aktivitou relabující‑remitující RS
I přes výrazné rozšíření spektra léků v posledních deseti letech představuje roztroušená skleróza (RS) nejčastější neurologickou příčinu invalidity mladých dospělých. Vznikem invalidity a snížením kvality života je nejvíce ohrožena skupina pacientů s vysokou aktivitou onemocnění.
Vysoká aktivita nemoci (high disease activity, HDA) je podle Evropské lékové agentury (EMA) charakterizována jako přítomnost nejméně jednoho relapsu u pacientů léčených chorobu modifikujícím lékem (disease modifying drug, DMD) v posledních 12 měsících či jako přítomnost změn na magnetické rezonanci (MR) – výskyt nových T2 lézí, přítomnost více než devíti T2 lézí a/nebo gadolinium enhancující (Gd+) léze, nebo jsou do skupiny s HDA řazeni pacienti bez terapie DMD (tzv. treatment naive), u nichž se v posledních 12 měsících vyskytly dva těžké relapsy a nejméně jedna Gd+ léze či došlo ke zvýšení počtu nebo velikosti T2 lézí.
U pacientů, kteří naplní kritéria pro HDA, je indikována léčba látkami s vysokou účinností, k nimž v současné době řadíme natalizumab a alemtuzumab a od srpna 2017 i kladribin, první perorální lék v této skupině. Pod názvem Mavenclad je v dávce 3,5 mg/kg tělesné hmotnosti – rozdělené do pulzů podávaných na začátku prvního a druhého léčebného roku – registrován k terapii dospělých pacientů s vysoce aktivní relabující remitující RS (RR RS).
Vysoká aktivita nemoci je silným prediktivním faktorem rozvoje invalidity a včasné vytipování pacientů s HDA a zahájení účinné terapie je velkou výzvou pro běžnou klinickou praxi. Post hoc analýza studie CLARITY vyhodnotila účinnost kladribinu u skupiny pacientů s HDA, které dále rozdělila podle aktivity onemocnění na dvě podskupiny. První zahrnovala nemocné pouze s vysokou klinickou aktivitou relapsů (high relaps activity, HRA), kteří prodělali dva nebo více relapsů ve 12 měsících před vstupem do studie – nehrálo přitom roli, zda byli léčeni DMD, nebo byli bez terapie. Druhá skupina, označená jako HRA + DAT (aktivita nemoci při léčbě, disease activity on treatment), zahrnovala pacienty z první skupiny a takové, kteří v roce před vstupem do studie prodělali nejméně jeden relaps při současné terapii DMD a na MR měli jednu nebo více Gd+ T1 lézí či devět nebo více T2 lézí.
U nemocných, kteří dosáhli parametrů HRA nebo HRA + DAT, byl vliv kladribinu na klinickou stabilizaci výraznější ve všech hodnocených ukazatelích oproti celkové hodnocené populaci pacientů ve studii CLARITY. Bezpečnostní ukazatele se mezi skupinami s HDA a non HDA nelišily.
Výsledky klinických studií i následných statistických hodnocení dokazují vysokou účinnost a příznivý bezpečnostní profil kladribinu (absence výskytu progresivní multifokální leukoencefalopatie u pacientů léčených kladribinem pro RR RS, absence rozvoje sekundárních autoimunitních onemocnění). Perorální aplikace a možnost užívat kladribin mimo zdravotnická zařízení (alemtuzumab i natalizumab musejí být podány intravenózní infuzí) i jednoduché monitorovací schéma představuje snížení nákladů na léčbu oproti předchozím dvěma přípravkům a zmírnění časové zátěže pro pacienty.