Ovlivnění bolesti prostředky fyziologické regulační medicíny – kolagenovými injekcemi

V praxi lékařů se v poslední době prosazuje vedle stávajících postupů léčby bolesti pohybového aparátu nový přístup léčby založený na fyzio-
logické regulační medicíně – injekční podání kolagenu. Přínosem tohoto terapeutického přístupu je léčba bolesti bez rizika lékových interakcí, bez významných nežádoucích účinků a bez alergických reakcí (nebyly zaznamenány žádné alergické reakce ani u polyalergických jedinců). Výhodou této léčby je následné možné snížení potřeby nesteroidních antirevmatik a analgetik, čímž se snižuje zatížení organismu nežádoucími účinky výše uvedených farmakologických skupin.

Úvod

Fyziologická regulační medicína (FRM) je novým terapeutickým přístupem založeným na stavu poznání molekulární fyziologie a patofyziologie neuroendokrinoimunitního systému. Cílem FRM je restituce pozměněných hladin látek, které se přirozeně vyskytují v našem organismu (cytokiny, neuropeptidy a jiné působky), na fyziologickou úroveň. V rámci FRM byly vyvinuty kolagenové injekce určené k ovlivnění bolesti [1, 2, 4–6, 9]. Klinickými registračními studiemi byla ověřena efektivita a tolerabilita těchto přípravků, nebyly zaznamenány alergické reakce ani celkové, ani lokální [4–11].

Kolagenové injekce jsou používány několik let v USA, Itálii a Velké Británii pro ovlivnění bolesti pohybového
aparátu, zejména u bolestí horních a dolních zad včetně kořenového syndromu, u lehčí gonartrózy a bolestí kolene z jiných příčin, u koxartrózy, u bolesti měkkých tkání (mimokloubní revmatismus) – u syndromu bolestivého ramene, u syndromu bolestivé paty, epikondylitidy a též u neuralgií.

Následující dvě kazuistiky jsou věnovány problematice pacienta s kořenovým syndromem bederní oblasti a pacienta s bolestivým syndromem horní části páteře.

Kazuistika 1

Bolest dolních zad

 Muž, narozen v roce 1958, ředitel střední školy, přichází na doporučení mého pacienta pro bolest dolních zad. Hmotnost 95 kg, výška 175 cm.

Rodinná anamnéza: bez zvláštností.
Osobní anamnéza: vážněji nestonal, trvale se neléčí, od října 2011 rehabilitace pro bolest v dolních zádech – bez efektu.
Farmakologická anamnéza: trvale neužívá žádné léky, podávání nesteroidních antirevmatik (NSA) bez efektu.
Alergická anamnéza: alergii neudává.

Nynější onemocnění: od října 2011 bolesti a někdy parestezie po zadní straně levého lýtka, sfinktery ovládá. Při chůzi, protahování, cvičení cítí bolest, nemůže si lehnout na břicho, v noci pro bolesti špatně spí. Potíže jej velmi trápí, špatně chodí, pro bolesti nemůže dlouho sedět, bolesti má i v noci, parestezie má stále. Užíval NSA, analgetika, ale bez většího účinku. Měl problémy s chůzí, měl špatný stereotyp chůze, který byl nápadný i dalším členům učitelského sboru.Vyšetření zobrazovací metodou: v říjnu 2011 provedeno CT, kde zjištěn výhřez ploténky L4/L5, L5/S1.

Klinické vyšetření z 30. 1. 2012: krční páteř omezena o jednu třetinu do rotací, předklon volný, šíje volné, poklep hrudní (Th) a bederní (L) páteře nebolestivý, hypertonie hrudní a bederní oblasti, blokáda Th/L přechodu, spasmus vlevo 4 cm délky, Thomayer 30 cm, úklony omezeny, bolestivé, Lasegue vpravo 80 stupňů, vlevo 65 stupňů, blokáda střední hrudní oblasti, paravertebrální (PV) svaly v hypertonu v lumbosakrálním (LS) přechodu, m. gluteus maximus i medius vlevo s bolestivými tzv. spoušťovými body (triggerpoint, TrP), bolestivost kolem velkého trochanteru vlevo, leváda bolestivá. Křížokyčelní klouby (SI) pruží, nebolí. Na horních končetinách – ramena anteflexe, abdukce 170 stupňů, zevní i vnitřní rotace 80 stupňů, nebolestivé, lokty flexe 150 stupňů, extenze 0, akra hybná, bez artritid. Na dolních končetinách kyčle volné, flexe 120 stupňů, vnitřní rotace 25 stupňů, zevní rotace 30 stupňů, kolena – flexe 135 stupňů, bez výpotku, extenze 0, talokrurální kloub s blokádami, prstce s blokádami II–IV bilaterálně. Slabší síla svalová při dorzální flexi palce u nohy (halluxu) vlevo. Chodí bez opory. Bolest dle vizuální analogové škály (VAS) při první návštěvě: 8.

Provedeny techniky manuální medicíny – techniky měkkých tkání a mobilizace na boku do flexe dle Lewita 30 min., ošetření TrP laserem 6 J/cm2.

Návštěva 6. 2. 2012 – výsledek vyšetření EMG: neurografický nález vyšetřených nervů dolních končetin vykazuje sníženou amplitudu CMAP (compound muscle action potential) a nevýbavnost F vln při stimulaci m. peroneus sin. jako nepřímou známku radikulopatie L5. V jehlové EMG – nález v m. tibialis ant. a m. peroneus longus vlevo podporuje diagnózu radikulopatie L5.

Před týdnem po manuální a laserové terapii pacient odjížděl z našeho pracoviště zlepšen, ještě mu byla provedena trakce, bylo mu lépe. Přes víkend užil 1 tbl. paracetamolu (Paralen 500 mg), v noci pro bolesti špatně spí.
Klinický nález: Thomayer 30 cm, úklony omezeny, bolestivé, Lasegue vlevo 70 stupňů, PV svaly v hypertonu v LS přechodu, v m. gluteus medius a maximus vlevo s bolestivými TrP, leváda bolestivá. SI pruží, nebolí, kyčle volné.
Provedeny techniky měkkých tkání LS oblasti, mobilizace na boku do flexe dle Lewita, 30 min., aplikace kolagenových injekcí (MD-GUNA ISCHIAL, MD-GUNA NEURAL) po 1 ampuli do TrP a TeP (tender point, bolestivý bod), soft laser 6 J/cm2. Bolest dle VAS: 6.

Návštěva 9. 2. 2012: nemocný přichází na kontrolu, po minulé léčbě se cítí lépe, v noci spí, při chůzi má bolest v lýtku menší, nejhorší situace je po ránu.
Klinický nález: Thomayer 30 cm, Lasegue vlevo 75 stupňů, vpravo 80 stupňů, bolestivost bederní oblasti je menší při vyšetření, bolestivost v hýždi při vyšetření přetrvává, kyčle volné. Bolest dle VAS: 5.
Provedeny techniky manuální medicíny včetně mobilizace na boku dle Lewita, soft laser 6 J/cm2 na TrP. Aplikace kolagenových injekcí (MD-GUNA ISCHIAL,MD-GUNA LUMBAR) po jedné ampuli do TrP a TeP.

Návštěva 20. 2. 2012: subjektivně nemocný udává bolest pod kolenem vlevo a na horní části lýtka dorzálně, po léčbě se cítí lépe, lépe se mu chodí. Bolest dle VAS: 3.
Klinické vyšetření: Thomayer 10 cm, hypertonie LS přechodu, Lasegue vlevo 75 stupňů, kyčle volné, bolestivost kolem velkého trochanteru vlevo. V Th/L přechodu hyperalgická zóna (HAZ), bolestivý spasmus vlevo s blokádou.
Provedena manuální terapie, laseroterapie a aplikace kolagenových injekcí (MD-GUNA ISCHIAL a MD-GUNA LUMBAR) po jedné ampuli do TrP a TeP.

Návštěva 27. 2. 2012: pacient se cítí lépe, udává jen občasné bolesti levé dolní končetiny (DK) pod kolenem. V noci se pro potíže nebudí, po minulé aplikaci ještě druhý den bolesti, od dalšího dne zcela bez potíží. Ve škole konstatují, že ředitel lépe chodí.
Klinické vyšetření: Lasegue vlevo 80 stupňů, vpravo 80 stupňů, síla svalová akrálně (dorzální flexe halluxů téměř stejná), schopen chůze po špičkách, po patách, hypertonie LS přechodu a bolestivost v oblasti m. gluteus maximus a medius vlevo. Bolest dle VAS: 0.
Provedena manuální terapie, laseroterapie, aplikace kolagenových injekcí (MD-GUNA ISCHIAL, MD-GUNA LUMBAR) po 1 ampuli do TrP a TeP. Další kontrola stanovena po 4 týdnech.

Návštěva 26. 3. 2012: pacient udává celkové zlepšení, vydržel bez léčby delší interval, dokonce návštěva divadla, sfinktery ovládá.
Klinické vyšetření: Thomayer 10 cm, Lasegue 80 stupňů bilaterálně, palpační bolestivost LS přechodu není, jen u horní hrany pánve vlevo, bez parézy.
Provedena aplikace kolagenových injekcí (MD-GUNA ISCHIAL a MD-GUNA LUMBAR), manuální terapie, bez laseru. Kontrola byla stanovena za 2 měsíce.
Bolest dle VAS: 0.

Návštěva 14. 5. 2012: pacient udává občasné křeče v noze, brnění v DK není, ráno jej občas píchne a zabolí v LS přechodu. Bolest dle VAS: 3.
Aplikovány kolagenové injekce (MD-GUNA ISCHIAL, MD-GUNA LUMBAR), manuální terapie.
Návštěva 28. 5. 2012: pacient udává, že před třemi dny manuálně pracoval, při utahování prováděl rotační pohyb, projela mu bolest stehnem, cítil tah, v noci se vzbudil křečí.
Klinické vyšetření: Thomayer 30 cm, Lasegue vlevo 70 stupňů, vpravo 80 stupňů. Aplikovány kolagenové injekce (MD-GUNA LUMBAR, MD-GUNA ISCHIAL) a následně 2krát týdně celkem 5 aplikací. Bolest dle VAS: 5.
Provedena manuální terapie, při dalších návštěvách jen aplikace kolagenových injekcí.

Návštěva 25. 6. 2012 (poslední): po absolvování série celkem 5 injekcí v době od 28. 5. do 25. 6. se cítí velmi dobře, odjíždí na dovolenou.
Klinické vyšetření: Thomayer 5 cm, Lasegue vlevo i vpravo 80 stupňů. Bolest dle VAS: 1.

Zhodnocení

U pacienta s prokázanou radikulopatií L5 vlevo byla prováděna léčba metodami manuální medicíny – techniky měkkých tkání dle prof. Lewita a mobilizace na boku do flexe dle prof. Lewita 30 min., aplikace soft laseru do spoušťových bodů 6 J/cm2, aplikace kolagenových injekcí MD-GUNA NEURAL a MD-GUNA ISCHIAL do spoušťových bodů při první návštěvě, od druhé návštěvy aplikovány injekce MD-GUNA ISCHIAL a MD-GUNA LUMBAR – celkem 5 bodů, první týden 2krát týdně, poté 1krát týdně s přestávkou kvůli dovolené lékaře, další návštěva po 4týdenní pauze – celkem 5 aplikací s výborným výsledkem. Po přechodném zhoršení po nevhodné fyzické zátěži aplikována série dalších 5 injekcí s velmi dobrým výsledkem.

Kazuistika 2
Cervikokraniální syndrom

Žena, narozena v roce 1966, administrativní pracovnice, pracuje na počítači 8 hodin denně, přišla do ordinace 10. 10. 2011 pro recidivu bolestí hlavy a krční oblasti včetně šíjí. Hmotnost 70 kg, výška 168 cm.

Anamnéza
Rodinná anamnéza: bez zvláštností.
Osobní anamnéza: 2 porody bez komplikací.
Farmakologická anamnéza: léky trvale neužívá, při bolestech hlavy a páteře NSA dle potřeby.
Alergická anamnéza: alergii neudává.

Nynější onemocnění: zhoršení chronických bolestí hlavy a šíjí v posledním týdnu – zejména po cestě autobusem. Velké bolesti v oblasti krční páteře a v oblasti hlavy, kde bolest iradiovala do čela, udávala i občasné brnění pravé horní končetiny (PHK), nauzeu, točení hlavy, viděla i špatně písmenka na obrazovce počítače.
Neurologem vyšetřena 6. 9. 2011 se závěrem: vertebrogenní algický syndrom krční páteře s dobrou dynamikou a možnou účastí cerebrovaskulární insuficience ve vertebrobazilárním povodí, SONO karotid v mezích normy. Indikován cinarizin (Stugeron 1krát denně 1 tbl.), nyní užívala 2krát denně 1 tbl.
Bolest hlavy a šíjí se periodicky vrací, pacientka docházela v minulosti pro tyto potíže do centra léčebné rehabilitace, do ordinace se vracela po 3–12 měsících. Užívala NSA, analgetika, ale bez většího účinku.
Klinické vyšetření: krční páteř – rotace omezeny o jednu polovinu, předklon volný, skaleny (svaly krku) tuhé oboustranně, šíje tuhé, blokáda střední a dolní hrudní oblasti. Hypertonie P-V svalů více vlevo ve středním a dolním úseku krční (C) páteře se spoušťovými body v šíjích, v m. supraspinatus oboustranně. Poklep C, Th oblasti nebolestivý. Předepsána fyzioterapie a fyzikální terapie.
Bolest dle VAS při první návštěvě: 6.

Diagnóza: cervikokraniální syndrom.
Léčba: manuální medicína – techniky měkkých tkání dle Lewita a mobilizace krční páteře do rotací dle Lewita při
prvních 5 návštěvách, aplikace soft laseru do TrP 6 J/cm2, od druhé návštěvy (14. 12. 2011) aplikace kolagenových injekcí (MD-GUNA NECK, MD-GUNA NEURAL) do TrP
– celkem 6 bodů, 1krát týdně – celkem 5 aplikací. Další návštěva byla plánována po 1 měsíci (16. 1. 2012): pacient-
ka udává výrazné zmírnění bolestí – bolest dle VAS: 3. Dále pacientka pozvána za 2 měsíce (19. 3. 2012) – bolesti hlavy v mezidobí nebyly, brnění v PHK neměla.
Klinické vyšetření při poslední návštěvě: nalezeny dva TrP v šíji, předklon hlavy volný, skaleny v mírné hypertonii, rotace krční páteře omezená vlevo o jednu čtvrtinu, vpravo volná. Inklinace s mírným omezením. Poklep C,
Th páteře nebolestivý. Aplikovány kolagenové injekce (MD-GUNA NECK, MD-GUNA MUSCLE) do TrP. Pacient-
ka pozvána ke kontrole za 3 měsíce.

Zhodnocení

U pacientky se osvědčila léčba manuální medicínou v kombinaci s kolagenovými injekcemi. Doma si cvičila dle instruktáže. Při poslední kontrole se pacientka cítila velmi dobře – bolest dle VAS: 2. Na další kontrolu byla pozvána za 3 měsíce.

Diskuse

Z obou kazuistik je zřejmá redukce bolesti pacientů, léčba aplikací injekcí s kolagenem byla doplňována manuální terapií a laserem. U kořenového syndromu se bolest vrátila, po další sérii aplikací došlo opět k výrazné úlevě od bolesti.

Injekce s kolagenem je k efektivnějšímu potlačení bolesti možné aplikovat souběžně s analgetiky a NSA i s fyzikálními postupy – např. elektroléčbou, laseroterapií, magnetoterapií, léčbou ultrazvukem, ale i s akupunkturou. U léčby kolenních kloubů je možné kombinovat i s artikulární aplikací derivátů kyseliny hyaluronové, ne však v jedné stříkačce (injekce s kolagenem lze při témže sezení aplikovat subkutánně v krajině kolenního kloubu).

Závěr

Užití injekcí s kolagenem je jednou z variant při výběru analgetických postupů lékařem. Injekce s kolagenem jsou v České republice aplikovány praktickými lékaři, odbornými lékaři (neurology, ortopedy, chirurgy, algeziology) již více než dva roky. Jejich aplikace vede ke snížení potřeby analgetik a NSA – u pacientů se tím snižuje riziko hepatotoxicity, nefrotoxicity či gastrotoxicity některých farmakologických preparátů [3, 10, 11].
Užívá-li pacient analgetika nebo NSA, měl by snižovat jejich dávku tehdy, když cítí po aplikaci injekcí zlepšení svého zdravotního stavu. Pacient by je neměl vysazovat hned při první aplikaci.