Úspěšná léčba první volby u roztroušené sklerózy léky modifikujícími onemocnění

Roztroušená skleróza je chronické autoimunitní a demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému se současně probíhajícími neurodegenerativními pochody. Přestože není doposud známa kauzální léčba, má celá škála léčebných postupů za cíl co nejvíce ovlivnit probíhající patologické procesy. Využívají se léky s protizánětlivým a imunosupresivním efektem a zdůrazňuje se potřeba neuroprotektivní a neuroregenerační terapie. K dlouhodobé léčbě první volby léky modifikujícími onemocnění se používají interferony beta-1a, beta-1b a glatirameracetát. Indikací k léčbě je klinicky izolovaný syndrom a remitentní roztroušená skleróza s vysokou aktivitou choroby. V článku jsou uvedeny kazuistiky nemocných úspěšně léčených těmito léky.

Úvod

Roztroušená skleróza (RS) mozkomíšní je chronické autoimunitní demyelinizační a neurodegenerativní onemocnění. V klinických studiích bylo prokázáno a v praxi potvrzeno, že včasnou diagnostikou a léčbou v době počínajících klinických příznaků a v prvních letech klinicky definitivní roztroušené sklerózy je možné zásadně zpomalit progresi, zachovat dlouhodobě funkčnost a bránit trvalému poškození nervových struktur [1, 2]. Dlouhodobá léčba první volby u klinicky izolovaného syndromu (CIS) a u remitující roztroušené sklerózy s vysokou aktivitou choroby zahrnuje léky modifikující onemocnění (DMD, disease-modifying drugs). Patří sem interferony beta-1a (IFN-ß-1a), interferon beta-1b (IFN-ß-1b) a glatirameracetát (GTR) [3, 4]. Podrobně viz Havrdová E., Piťha J. v dokumentu Standard pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica [5]. Podle výsledků dlouhodobých klinických studií je účinnost těchto preparátů obdobná na klinický vývoj nemoci, invaliditu a stejně ji dokládají i nálezy při vyšetření magnetickou rezonancí (MR). V rámci prevence nežádoucích účinků a optimalizace léčby v souladu s požadavky a životním stylem pacientů je zapotřebí přizpůsobit výběr vhodného preparátu individualitě nemocného.

Kazuistika 1

Žena narozená v roce 1988. První příznaky onemocnění v listopadu 2004 ve věku 16 let – pravostranné pare-
stezie, diskrétní paréza pravé dolní končetiny a fenomén únavy. Tehdy nevyšetřena, neléčena. V lednu 2005 ataka optické neuritidy. Nález na MR mozku a vyšetření moku mozkomíšního s průkazem intratekální syntézy oligoklonálních IgG pásů potvrdily diagnózu RS. V červnu 2005 další relaps onemocnění, mozečkový a vestibulární syndrom a únava. Šlo o vysoce aktivní relabující/remitující RS s výrazným nálezem na MR a s indikací k léčbě DMD – léky první volby. Pacientka preferovala aplikaci IFN-ß-1a intramuskulárně 1krát týdně. Obávala se lokálních kožních reakcí při podkožní aplikaci DMD, protože se věnovala modelingu. Léčba byla zahájena v srpnu 2006, probíhá bez přerušení. Doposud prodělala 3krát krátkodobý relaps, poslední v březnu 2010, vždy jen s diskrétním zhoršením neurologického nálezu a převládající senzitivní symptomatologií. Vstupní hodnota dle Kurtzkeho škály (EDSS, Expanded Disability Status Scale) byla 2,5, při poslední kontrole dosahovala hodnota EDSS 1. Kontrolní nález MR byl bez aktivity onemocnění a bez dalšího vývoje demyelinizačních změn (obr. 1). Pacientka nadále aplikuje uvedený lék v monoterapii. Při zhoršení byla léčena pulzem kortikoidů v běžných dávkách. Nemocná pracuje, žije aktivním životem mladého člověka bez omezení. Komentář: Přes výraznou počáteční aktivitu zřejmou v klinických projevech nemoci i na MR mozku je onemocnění při léčbě DMD velmi dobře stabilizované.

Kazuistika 2

Muž narozený v roce 1975, lékař, kardiolog, aktivní sportovec. V roce 2007 pocítil první příznaky RS – únavu, parestezie, poruchy koordinace. V únoru 2009 slabost dolních končetin, sfinkterové obtíže. V obou případech nevyšetřen a neléčen. V červenci 2009 pak vyšetřen pro těžkou paraparézu dolních končetin, výraznou poruchu koordinace a další paleocerebellární symptomatologii. EDSS dosahovalo stupně 4,5–5. Na MR mozku velmi četné, aktivní a rozsáhlé demyelinizační změny, které byly prokázány i při vyšetření krční a hrudní míchy. Také vyšetření moku mozkomíšního a ostatní elektrofyziologické nálezy potvrdily diagnózu RS. V srpnu 2009 zahájena léčba IFN-ß-1a, aplikace 3krát týdně podkožně. Počátek provázen dalšími dvěma relapsy, vždy s mírným zlepšením po léčbě kortikoidy. EDSS se pohybovalo kolem hodnoty 3,5–4. Konec roku 2011 byl provázen výrazným zlepšením neurologického nálezu a přes mírné zakolísání stavu při infektu se kondice pacienta natolik zlepšila, že je schopen lyžovat a hraje aktivně basketbal. Neurologický nález je v rozmezí EDSS 1,5–2. Také dle vyšetření mozku MR je onemocnění bez aktivity a demyelinizační změny na míše regredovaly (obr. 2). Léčba IFN-ß-1a probíhá bez přerušení, pacient užívá obden bazální dávku prednisonu. Pracovní i osobní aktivity zvládá v plném rozsahu. Komentář: V této kazuistice je nutno zdůraznit výrazné zlepšení klinického nálezu v průběhu tříleté léčby v souladu se stabilizací nálezu na MR.

Kazuistika 3

Muž narozený v roce 1978, v 15 letech první klinické příznaky onemocnění. Nejprve 3krát ataka optické neuritidy v roce 1993, v roce 1996–97 mimo zhoršení zraku rozvoj spastické paraparézy dolních končetin. Vyšetřením MR i moku mozkomíšního potvrzena diagnóza RS. Do RS centra poslán v březnu 1997. V 19 letech zahájena léčba IFN-ß-1b, současně kombinovaná s imunosupresivní léčbou azathioprinem a kortikoidy. Od zahájení terapie do roku 2005 v průběhu osmi let měl 5krát ataku, opakování optické neuritidy, z toho 2krát se zhoršením motoriky dolních končetin. Dalších 7 let již bez relapsu. Při zahájení léčby interferonem byla hodnota EDSS 3 a nynější neurologický nález lze vyjádřit stupněm 2,5. MR nález je stabilizovaný (obr. 3). Pacient vystudoval, pracuje, je aktivní a spokojený. Komentář: Tento případ vykazuje mimořádně dlouhodobou (15 let) léčbu stejným preparátem s projevy klinické stabilizace a s odpovídajícím nálezem na MR.

Kazuistika 4

Muž narozený v roce 1983. První klinické projevy svědčící pro možnou RS v sedmi letech věku, kdy byla zjištěna diplopie s okohybnou poruchou. V roce 1993 stanovena diagnóza RS. Chlapec byl léčen pro opakované ataky s výrazným neurologickým nálezem. Nejčastěji šlo o kvadruparézu, mozečkové a kmenové příznaky s EDSS 4,5–5. Také MR aktivita byla výrazná. Ve věku 17 let byl pacient předán do RS centra a zahájena aplikace GTR s bazální dávkou kortikoidů. Klinický nález se upravil. V červenci 2007 měl relaps se symptomatologií mozečkovou a kmenovou – EDSS 3. V lednu 2008 prodělal ještě lehkou ataku s EDSS 1,5, provázenou senzitivními a vegetativními projevy. Při posledním vyšetření byl kromě hyperreflexie zjištěn normální neurologický nález – EDSS 1 (obr. 4). Léčbu toleruje výborně, nemá problémy s každodenní aplikací. Žije normálním životem mladého muže, pracuje, sportuje. Komentář: Chlapec měl klinické projevy RS s bouřlivým průběhem již v raném dětském věku. Interval průběhu RS bez léčby DMD byl poměrně dlouhý, ale přesto nastala při zavedené léčbě GTR až překvapivě dlouhodobá stabilizace klinického nálezu i nálezu na MR.

Závěr

Uvedla jsem čtyři kazuistiky našich pacientů, jejichž léčba RS je velmi úspěšná. Všichni tito nemocní měli před zahájením léčby vysokou aktivitu onemocnění v klinickém průběhu a stejně tak i při vyšetření MR. Šlo o klinicky definitivní remitující/relabující RS. U tří z uvedených nemocných se první příznaky onemocnění objevily v dětském nebo adolescentním věku. Aplikace DMD léků byla zahájena v aktivní fázi onemocnění. Tato skutečnost nepochybně ovlivnila dosud příznivý průběh RS. Ne vždy je léčba DMD první volby, byť zavedená včas, aplikována s takovým prospěchem a žádoucím ovlivněním průběhu nemoci.