Přeskočit na obsah

Využití koncentrovaných inzulinů u obézní nemocné s diabetes mellitus 2. typu po transplantaci ledviny

Souhrn:
V prezentované kasuistice poukazujeme na úspěšné využití koncentrovaných inzulinů lispro 200 jednotek/ml a glargin 300 jednotek/ml u obézní pacientky s diabetes mellitus 2. typu a s inzulinovou rezistencí po transplantaci ledviny. Jednou z největších výhod koncentrovaných inzulinů je aplikace menšího množství inzulinu při zachované dávce a tím zmírnění bolesti a diskomfortu v případě podávání větších dávek, což je téměř pravidlem u obézních diabetiků 2. typu s inzulinovou rezistencí. Navíc, dlouhodobě působící inzulinový analog glargin s koncentrací 300 jednotek/ml (Toujeo®) má vyrovnanější a prolongovanější farmakokinetický a farmakodynamický profil ve srovnání s glarginem 100 jednotek/ml. Je srovnatelně účinný s inzulinem glargin 100 jednotek/ml a léčba tímto koncentrovanějším inzulinem je ve srovnání s glarginem 100 jednotek/ml spojena se sníženým či se srovnatelným rizikem hypoglykemie.

Key words:
glargine – lispro – insulin resistance – renal transplantation.

Summary:
We present a case study of an obese female patient with type 2 diabetes mellitus and insulin resistance after renal transplantation in whom concentrated insulins lispro 200 U/ml and glargine 300 U/ml were used successfully. One of the biggest advantages of concentrated insulins consists of the possibility to apply less insulin volume while using the same dose, thus diminishing the pain and discomfort compared to the application of higher insulin volumes (high doses are needed in most obese patients with type 2 diabetes and insulin resistance). Moreover, the long‑acting insulin analog glargine 300 U/ml (Toujeo®) has a more stable and prolonged pharmacokinetic and pharmacodynamical profile than glargine 100 U/ml. At the same time, glargines 300 U/ml and 100 U/ml are equally effective while the risk of hypoglycemia associated with the former is lower than or comparable to that associated with the latter.

Úvod

V České republice, podobně jako v jiných zemích západního světa, roste počet obézních diabetiků 2. typu s inzulinovou rezistencí [1]. Spolu se zlepšující se péčí o tyto pacienty narůstá i počet nemocných, kteří se dožijí komplikací diabetu včetně renálního selhání s potřebou náhrady funkce ledviny, a těch, kteří podstupují transplantaci ledviny. Možnosti výběru antidiabetik u pacientů po transplantaci ledviny jsou limitovány jednak nedostatkem dat o bezpečnosti léčby v případě nových léků, jednak možností interakce s množstvím léků, které daný pa­cient užívá, zejména léků s imunosupresivním účinkem a zpočátku také antimikrobiálních léků používaných v rámci prevence infekce v terénu imunosuprese. Výběr antidiabetik rovněž bývá často omezen horší funkcí graftu oproti zdravé nativní ledvině. Proto je inzulin u této skupiny pacientů lékem volby. Dobře zvolená léčba, kterou dosáhneme cílové kompenzace diabetu, je jednou z podmínek nutných k dobrému fungování ledvinného štěpu po náročné operaci. Spokojenost s léčbou je základem k dobré spolupráci pacienta a k dosažení společných cílů. Koncentrované inzuliny jsou dalším krokem, který může přispět k větší spokojenosti pacientů s léčbou. Jednou z největších výhod koncentrovaných inzulinů je aplikace menšího množství inzulinu při zachované dávce a tím zmírnění bolesti a snížení diskomfortu v případě podávání větších dávek, což je téměř pravidlem u obézních diabetiků 2. typu s inzulinovou rezistencí [1]. Dlouhodobě působící inzulinový analog glargin s koncentrací 300 jednotek/ml (Toujeo®) má navíc vyrovnanější a prolongovanější farmakokinetický a farmakodynamický profil ve srovnání s inzulinem glargin 100 jednotek/ml [2]. Je srovnatelně účinný s inzulinem glargin 100 jednotek/ml a při léčbě je snížené nebo srovnatelné riziko hypoglykemie [3,4]. Následující kasuistika je vybraným příkladem z praxe, odpověď na léčbu se může individuálně lišit.

Kasuistika

Žena, 61 let, je sledována v naší diabetologické poradně od roku 2009, kdy podstoupila transplantaci ledviny. Diabetes mellitus 2. typu u ní byl zjištěn v roce 1989, poté, co utrpěla krvácení do CNS s rozvojem levostranné hemiparézy. V této době jí byla také diagnostikována arteriální hypertenze. Neurologický deficit byl upraven bez rezidua. Od roku 2000 byla již pacientka sledována nefrologem pro chronickou renální insuficienci na podkladě diabetické nefropatie a od srpna 2007 u ní byla zahájena pravidelná hemodialýza. V roce 2008 prodělala hlubokou žilní trombózu levé dolní končetiny, byla vyšetřována na vrozené trombofilní stavy, ale trombofilní stav nebyl prokázán. Do doby transplantace ledviny byla nemocná léčena derivátem sulfonylurey (gliquidon v dávce 15 mg  jednou denně, ráno). V době přijetí do nemocnice vážila 79 kg při výšce 155 cm; BMI 32,9 kg/m2).

Transplantace proběhla bez komplikací, s rychlým rozvojem funkce renálního štěpu; za hospitalizace ale bylo vzhledem k diabetogennímu účinku užívané kombinace imunosupresiv (prednison, v úvodu léčby v dávce 30 mg denně s postupně se snižující dávkou, v kombinaci s tacrolimem) nutné posílit antidiabetickou medikaci a při propuštění z nemocnice byl pacientce předepsán rychle působící humánní inzulin Humulin R podávaný ve třech denních dávkách po 14 jednotkách. Asi čtyři měsíce poté bylo nutno přidat k léčbě i bazální inzulin – byl zvolen Humulin N v dávce 14 jednotek podávané večer. Tělesná hmotnost zůstávala stabilní, držela se na 79 kg. Při dalších kontrolách byly dávky inzulinu zvyšovány a v roce 2011 byla pacientka léčena přípravkem Humulin R v dávkách 24 jednotek–24 jednotek–20 jednotek a Humulin N si aplikovala v dávce 18 jednotek. V této době byl pozorován postupný nárůst hmotnosti až na 85 kg, a to přes velmi dobrou spolupráci v léčbě a při dodržování dietního režimu a režimových opatření. Pacientka dodržuje pravidelnou fyzickou aktivitu (cvičení na rotopedu, pravidelně chodí na dlouhé procházky). S cílem zamezit dalšímu zvyšování hmotnosti byl Humulin N nahrazen dlouhodobě působícím analogem detemir (Levemir) v dávce 18 jednotek. Diabetes mellitus byl kompenzován velmi dobře, hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) byla 47 mmol/mol a současně nemocná nepozorovala při velmi často prováděném selfmonitoringu hypoglykemie. Tato léčba byla vyhovující po dobu následujících dvou let, začátkem roku 2013 ale došlo ke zhoršení kompenzace, částečně v důsledku nově zjištěného karcinomu kůže předloktí – histologicky se jednalo o dlaždicobuněčný karcinom in situ, což pro pacientku představovalo velký stres. Stres prožívá intenzivně i proto, že má v péči nezletilého vnuka trpícího ADHD. Současně byla v tomto období změněna imunosupresivní terapie – s ohledem na nádorové onemocnění byl tacrolimus nahrazen rapamycinem – přípravkem, který rovněž může negativně ovlivňovat glukózový metabolismus. V tomto období již hmotnost pacientky dosahuje 90 kg, hodnoty glykemie v donesených glykemických profilech se pohybují v rozmezí 7–13 mmol/mol a hodnota glykovaného hemoglobinu představuje 72 mmol/mol. První reakcí bylo zvýšení dávek inzulinu (Humulin R 3× 28 jednotek, dávka inzulinu Levemir byla postupně titrována na 12 0 0 35 jednotek), což vedlo ke zlepšení kompenzace (hodnota HbA1c snížena na 54 mmol/mol), pacientce se ale nedaří hubnout, BMI je již v pásmu obezity II. stupně (37,5 kg/m2). Nemocná přitom v přinesených zápisech jídelníčku deklaruje i nadále velmi dobrou dietní compliance a pokračuje i v pravidelné fyzické aktivitě – chodí na dlouhé procházky 3–5× týdně, několikrát týdně cvičí na rotopedu. Po domluvě s nemocnou jsme se rozhodli pro farmakoterapii orlistatem. Tato léčba byla úspěšná alespoň částečně, hmotnost klesla o 4 kg – na 86 kg. Diabetes mellitus byl uvedenou medikací – kombinací přípravků Humulin R a Levemir – dobře kompenzován až do července 2015, kdy se po prodělané viróze nedařilo dosáhnout uspokojivých glykemií (HbA1c 72 mmol/mol). Příčina zhoršení kompenzace nebyla úplně zřejmá, pacientka aktuálně nejevila známky probíhajícího infekčního onemocnění, dávka prednisonu nebyla zvyšována, naopak, v tomto období je již stabilizována na dávce pouze 2,5 mg denně. Nově však byly zjištěny lipodystrofické změny v oblasti stehen i břicha. Ty byly jediným vysvětlením dramatického zhoršení kompenzace – nepredikovatelné, často variabilní vstřebávání inzulinu v takto změněném podkoží. Nemocná byla podrobně edukována, jak měnit místa aplikace inzulinu s cílem minimalizace lipodystrofických změn. V tomto období byla na trh uvedena nová koncentrovaná forma inzulinu lispro – Humalog® 200 jednotek/ml s výhodou aplikace menšího objemu inzulinu při jeho zachované dávce. Rozhodli jsme se proto pro změnu inzulinu – ukončili jsme podávání přípravku Humulin R a místo něj začala pacientka aplikovat Humalog 200 jednotek/ml, který jsme ponechali ve stejné dávce, tj. 3× denně 28 jednotek. Levemir byl ponechán ve stávající dávce. Doplnili jsme ještě kontrolní vyšetření hodnoty C peptidu nalačno; hodnota 324 pmol/l (norma 160–1 100 pmol/l) vypovídá o snižující se endogenní sekreci inzulinu. Následující kontrola za čtyři měsíce pro nás byla příjemným překvapením. Kromě toho, že došlo k normalizaci glykemií, pozorovali jsme i mírné zlepšení lokálního nálezu v oblasti břicha i stehen. Hodnota glykovaného hemoglobinu poklesla na 59 mmol/mol. Hodnoty glykemie nalačno se pohybovaly nad hranicí 8 mmol/mol, postprandiální glykemie rovněž přesahovaly cílové limity, dosahovaly k hodnotě 10 mmol/mol. V této době byl již k dispozici i koncentrovaný inzulin glargin 300 jednotek/ml a zkušenost s koncentrovaným inzulinem lispro nás povzbudila k zahájení léčby novým bazálním inzulinem. Nemocné jsme doporučili aplikovat tento přípravek v jedné denní dávce, kterou jsme dle doporučení výrobce upravili na 42 jednotek. Při následujících kontrolách jsme pozorovali další zlepšení kompenzace, kromě normalizace lačných glykemií došlo i k poklesu postprandiální glykemie (až na hodnoty kolem 5–7 mmol/l); pacientka nezaznamenala žádnou hypoglykemii a hodnota glykovaného hemoglobinu dosahovala při poslední kontrole v červnu tohoto roku 45 mmol/mol.

Z obavy před hypoglykemií a i s ohledem na dobu trvání diabetu jsme snížili dávky Humalogu na 3× 25 jednotek. Podkoží na stehnech a na břiše se výrazně zlepšilo a nemocná byla velmi spokojena s léčbou i se snížením počtu aplikovaných injekcí. Hodnoty glykemie se pro ni staly novou motivací pro dobrou compliance. Pacientka oceňovala zejména možnost aplikovat bazální inzulin jenom v jedné dávce denně. Její tělesná hmotnost zůstává stabilní, 86 kg. Renální štěp je nadále dobře funkční, i když v posledních dvou letech dochází k mírnému nárůstu azotemie (poslední hodnota kreatininu je 127 µmol/l, vypočítaná glomerulární filtrace při kontrolách v tomto roce se pohybuje v rozmezí 0,6–0,8 ml/s).

Závěr

V případě naší pacientky vedla volba koncentrovaných inzulinů k výraznému zlepšení kompenzace diabetu a k ústupu změn podkoží vzniklých v důsledku dlouhodobé aplikace vysokých dávek inzulinu. Udržování velmi dobré kompenzace je jedním ze základních předpokladů toho, aby se udržela dobrá funkce štěpu ledviny a s tím související kvalita života pacientky co možná nejdéle.

Seznam použité literatury

  • [1] Svačina Š. Komu může být koncentrovaný prandiální inzulín prospěšný? Interní Med 2015; 17: 91–92.
  • [2] Pieber TR, Eugene‑Jolchine I, Derobert E. Efficacy and safety of HOE 901 versus NPH insulin in patients with type 1 diabetes. The European Study Group of HOE 901 in type 1 diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 157–162.
  • [3] Becker RH, Frick AD, Teichert L, et al. Fluctuation and reproducibility of exposure and effect of insulin glargine in healthy subjects. Diabetes Obes Metab 2008; 10: 1105–1113.
  • [4] Gerich J, Becker RH, Zhu R, et al. Fluctuation of serum basal insulin levels following single and multiple dosing of insulin glargine. Diabetes Technol Ther 2006; 8: 237–243.

Sdílejte článek

Doporučené