Alergie na včelí a vosí jed

Souhrn:
Vachová M. Alergie na včelí a vosí jed. Remedia 2020; 30: 68–71.
Alergie na včelí a vosí jed je u dospělých Evropanů jednou z nejčastějších příčin anafylaxe. Pro léčbu pacientů s diagnostikovanou alergií na hmyzí jed je určena vysoce efektivní specifická imunoterapie včelím/vosím jedem, která velmi výrazně snižuje riziko opakování alergické reakce po dalším bodnutí tímto hmyzem. Tato léčba je jednoznačně indikována dětem a dospělým, kteří po bodnutí prodělali těžkou či středně těžkou systémovou alergickou reakci. Navíc je určena i dospělým, kteří po bodnutí prodělali pouze generalizovanou kožní alergickou systémovou reakci, a to v případě vysokého rizika reexpozice hmyzímu bodnutí a/nebo narušení kvality života.

Summary:
Vachova M. Hymenoptera venom allergy. Remedia 2020; 30: 68–71.
Hymenoptera venom allergy (HVA) is one of the most common causes of anaphylaxis in European adults. Highly effective bee/wasp venom immunotherapy (VIT) is available for the treatment of patients diagnosed with HVA. VIT significantly reduces the risk of another allergic sting reaction. VIT is indicated in children and adults with clinical history of moderate to severe systemic allergic sting reaction. Moreover, VIT is recommended also in adults with history of only generalized skin systemic allergic sting reaction, if risk of re‑exposition is high or quality of life is impaired.

Key words: Hymenoptera venom allergy – anaphylaxis – venom immunotherapy.

 Úvod

Bodnutí hmyzem je velmi běžné, alespoň jedenkrát za život se s ním setká až 94,5 % populace [1]. Normální reakcí po bodnutí hmyzem je lokální otok, bolestivost, svědění a zčervenání v okolí místa vpichu odeznívající zpravidla do několika hodin. Alergie na hmyzí jed se nejčastěji projevuje jako tzv. velká lokální reakce po bodnutí, při které otok v okolí místa vpichu přesahuje 10 cm v průměru a trvá déle než 24 hodin. K těmto mnohdy pacienta velmi obtěžujícím reakcím dochází u 2,4–26,4 % populace [2]. Méně častým, avšak klinicky závažnějším projevem alergie na hmyzí jed jsou tzv. systémové reakce (SR) po bodnutí, které kolísají od lehčích SR manifestovaných generalizovanými kožními projevy až po závažné život ohrožující SR charakteru anafylaktického šoku s poruchou vědomí, zástavou srdce a apnoí (tab. 1). Systémové reakce jsou naštěstí méně časté než velké lokální reakce, postihují 0,3–7,5 % dospělých a 3,4 % dětí [3]. Nejčastějšími původci uvedených alergických reakcí po bodnutí jsou v našich geografických podmínkách včely, vosy, případně sršně. Závažnější alergické reakce po bodnutí jinými druhy blanokřídlého hmyzu jsou v našich končinách vzácné.

 Diagnostika

Diagnostika alergie na hmyzí jed vychází z doporučení Evropské akademie pro alergologii a klinickou imunologii (EAACI) [4]. Na základě tohoto doporučení je k provedení diagnostických testů jednoznačně indikován pouze pacient s anamnézou proběhlé systémové reakce po bodnutí hmyzem. Prvním diagnostickým krokem je provedení kožních testů s extrakty včelího a vosího jedu a/nebo stanovení specifických IgE protilátek k extraktům těchto jedů. V klinické praxi se obvykle tato vyšetření provádějí současně, což výrazně zvyšuje jejich senzitivitu. Pro pacienty, kterým je prokázána „single“ pozitivita na včelí nebo vosí jed, jsou tato vyšetření plně dostačující. Pro nemocné s „double“ pozitivitou výsledků (včela i vosa) těchto rutinních vyšetření jsou pro upřesnění diagnózy určeny ještě další laboratorní metody, a to molekulární diagnostika a test aktivace bazofilů [5]. Molekulární diagnostika je založena na stanovení specifických IgE protilátek cílených přímo k jednotlivým alergenovým složkám obsaženým v extraktech včelího a vosího jedu. V současné době můžeme stanovit IgE protilátky ke dvěma hlavním složkám vosího jedu (Ves v 1 a Ves v 5) a k pěti složkám včelího jedu (Api m 1, Api m 2, Api m 3, Api m 5, Api m 10), které jsou běžně komerčně dostupné (tab. 2). Pokud jsou IgE protilátky k oběma dostupným vosím molekulám negativní, je alergie na vosí jed nepravděpodobná [6,7]. V případě negativity IgE protilátek ke všem pěti dostupným alergenovým složkám včelího jedu však alergii na tento jed s jistotou vyloučit nelze. Je to dáno tím, že bohužel ne všechny relevantní molekuly obsažené ve včelím jedu jsou dostupné a senzitivita stávajícího panelu není optimální [8,9]. Další přínosnou metodou k upřesnění diagnózy v nejednoznačných případech je test aktivace bazofilů (BAT). Ten, podobně jako molekulární diagnostika, pomáhá rozlišit mezi alergií na včelí a vosí jed v případě „double“ pozitivity standardních, rutinně prováděných testů uvedených výše [10]. Navíc by tento test měl být nepochybně doplněn i u pacientů s přesvědčivou anamnézou systémové reakce po bodnutí a s negativitou ostatních testů [5,11]. Vyšetření alergie na hmyzí jed spadá plně do kompetence alergologa a lze konstatovat, že při použití všech uvedených metod se alergie na včelí a/nebo vosí jed daří v naprosté většině případů správně diagnostikovat.

 Léčba

Léčba pacienta s prokázanou alergií na hmyzí jed manifestovanou předchozí SR zahrnuje jeho edukaci, vybavení pohotovostní protialergickou medikací pro případ recidivy SR po dalším bodnutí hmyzem a v neposlední řadě také léčbu specifickou imunoterapií hmyzím jedem (VIT, venom immunotherapy). Předně musí být nemocný poučen o opatřeních, která snižují riziko bodnutí hmyzem (tab. 3). Další důležitou součástí edukace je seznámení s použitím pohotovostních léků, včetně praktického nácviku aplikace adrenalinu pomocí autoinjektoru s využitím cvičného pera. Autoinjektor s adrenalinem je nepochybně hlavním a nezbytným pohotovostním medikamentem, kromě něj jsou pacienti navíc vybaveni i tabletami nesedativního antihistaminika a kortikoidu [12].

Profylaktickou léčbu, která jako jediná významně snižuje riziko opakování SR po dalším bodnutí hmyzem, představuje specifická imunoterapie hmyzím (včelím/vosím) jedem (VIT). Účinnost této léčby je velmi vysoká, dosahuje až 96 % u pacientů léčených specifickou imunoterapií vosím jedem a 84 % u nemocných léčených imunoterapií včelím jedem [13]. O indikaci rozhoduje pouze alergolog, a to na základě posouzení anamnézy a zhodnocení výsledků cíleného alergologického vyšetření. Specifická imunoterapie hmyzím jedem je jednoznačně indikována dětem a dospělým s anamnézou těžké či středně těžké systémové reakce (stupeň II–IV dle Ringa a Messmera) po bodnutí hmyzem. Navíc je určena i dospělým, kteří po bodnutí prodělali pouze generalizovanou kožní systémovou reakci (stupeň I dle Ringa a Messmera), a to v případě, hrozí li vysoké riziko reexpozice hmyzímu bodnutí a/nebo je kvalita života nemocného narušená.

Kromě anamnézy SR po bodnutí je nezbytnou podmínkou pro zahájení VIT jednoznačně potvrzená alergie k příslušnému hmyzímu jedu dostupnými diagnostickými metodami. Pokud se nám alergii na hmyzí jed nepodaří prokázat, pak imunoterapie není indikována bez ohledu na charakter reakce po bodnutí [13]. Absolutních kontraindikací k zahájení VIT je málo. Léčba se nezahajuje v těhotenství, u malých dětí (věk do 2–5 let), u pacientů s nekontrolovaným astmatem či s aktivním autoimunitním onemocněním. Další stavy (kardiovaskulární choroby, malignity, imunodeficience atd.) posuzuje alergolog individuálně u každého nemocného na základě platných mezinárodních doporučení [13,14]. Obecně platí, že pokud je přidružené onemocnění stabilizované, pak kontraindikaci k zahájení VIT nepředstavuje.

Zahájení a vedení VIT probíhá na pracovišti se zkušenostmi s vedením specifické imunoterapie, tedy v ambulanci alergologa. V České republice máme pro VIT k dispozici depotní přípravek obsahující standardizované extrakty včelího nebo vosího jedu určený k podkožnímu injekčnímu podání. Léčba má dvě fáze, úvodní a udržovací. V úvodní části terapie se injekce podávají jedenkrát týdně. Aplikace se zahajuje velmi nízkou dávkou alergenu, která se postupně navyšuje až do dosažení udržovací či maximální tolerované dávky. Standardně se v jednom sezení aplikuje jedna injekce, po které následuje 30minutová observace. Dle doporučení výrobce však lze aplikovat i 2–3 injekce v jeden den, opět v 30minutových intervalech. Při použití standardního schématu s navyšováním dávek po jedné injekci týdně dosáhneme udržovací dávky za zhruba 15 týdnů. Výhodou navyšování dávek po skupinách 2–3 injekcí v jednom sezení jedenkrát týdně je výrazné zkrácení iniciální fáze na pouhých šest týdnů. Po dosažení udržovací dávky alergenu se postupně prodlužuje interval mezi injekcemi až na 6–8 týdnů. V tomto rozmezí pak pacient dochází na injekce obvykle po dobu pěti let.

Naprostá většina pacientů podstupuje imunoterapii pouze jedním hmyzím jedem (včelím nebo vosím), v indikovaných případech však lze vést léčbu i oběma jedy. Případné obavy z VIT nejsou namístě. Bylo potvrzeno, že se jedná o léčbu bezpečnou, v souvislosti s její aplikací nebyly zaznamenány žádné letální komplikace. Přínosy imunoterapie jednoznačně vysoce převyšují možná rizika. Pokud k alergické reakci po VIT dojde, pak nejčastěji vídáme lokální otok a bolestivosti v místě podání, systémové reakce po aplikaci jsou málo časté a dobře reagují na protialergickou medikaci [13].

 Závěr

Pacienti s alergií na včelí a vosí jed mají díky léčbě specifickou imunoterapií příslušným hmyzím jedem naději vést kvalitní život bez obav z dalšího bodnutí. Specifická imunoterapie totiž významně snižuje riziko opakování závažné život ohrožující alergické reakce po dalším bodnutí a poskytuje tak ochranu naprosté většině léčených pacientů
.