Anafylaxe – urgentní alergický stav

Název „anafylaxe“ pochází z počátku XX. století a je odvozen z řeckého slova „phylaxix“, tj. chránit. Tuto dobu můžeme označit jako období vzniku prvních očkovacích postupů, kdy už byl znám termín profylaxe a užíval se pro léčebný postup navozující ochranu lidského organismu před různými zdroji infekce. Také původní snažení dvou francouzských lékařů a výzkumníků, Charlese Richeta a Paula Portiera, kteří podnikli v roce 1901 na jachtě monackého prince Alberta I. oceánografickou výpravu, bylo vedeno podobným záměrem [1]. Chtěli vyrobit očkovací látku proti účinkům toxinu mořských sasanek (medúz), který působil námořníkům nebo lidem koupajícím se v moři bolestivá popálení a někdy i celkové život ohrožující reakce. Z ulovených mořských živočichů extrahovali toxin a jím se pak pokoušeli očkovat pokusná zvířata – psy. Opakovanými injekcemi však navodili stav opačný, který skončil letálně. Richet jej původně nazýval termínem afylaxe (opak fylaxe, ochrany), později, pro lepší výslovnost a srozumitelnost, byl zaveden pojem anafylaxe. V roce 1913 byl objev oceněn udělením Nobelovy ceny [2]. Ale aby bylo pravdě učiněno zadost, je třeba zmínit to, že Richet a Portier nebyli zcela prvními, kteří se touto problematikou zabývali. Již v roce 1893 poukazoval Behring a o rok později Flexner na podobné reakce experimentálně navozené u morčat a králíků a Gottstein roku 1896 referoval o úmrtí lidí po aplikaci koňského séra [3, 4]. První literární údaje o úmrtí lidí na anafylaxi pocházejí z pera Finkelsteina, který v roce 1905 referoval o letální reakci dítěte po požití kravského mléka. Podobně von Stark v roce 1926 popsal exitus 18měsíčního batolete po požití hrachu a Lamson pak později shromáždil údaje o 41 případech fatální anafylaxe v letech 1895–1923 [5]. V roce 1953 v rámci oslav 50. výročí objevení anafylaxe vydalo Monacké knížectví pamětní poštovní známku znázorňující tři muže, kteří měli zásluhu na tomto objevu, s obrázkem jachty i mořské sasanky (obr. 1).

Světová alergologická organizace (World Allergy Organization – WAO) definuje anafylaxi jako „těžkou, život ohrožující, generalizovanou nebo systémovou hypersenzitivní reakci“. Americká definice Národního institutu alergie a infekčních nemocí (National Institute of Allergy and Infectious Disease – NIAID) zní takto [6]: „Anafylaxe je těžká alergická reakce s rychlým nástupem, která může zapříčinit úmrtí.“ Podstatou vzniku klinických symptomů při anafylaxi je uvolnění mediátorů, ke kterému dochází cestou imunologickou nebo neimunologickou. Předpokládá se, že určitou roli hrají i faktory neurogenní. Pokud je anafylaxe zprostředkována protilátkami typu IgE, mluvíme o pravé anafylaxi, v ostatních případech se jedná o reakce anafylaktoidní. Výše již zmíněná WAO však navrhuje dělit anafylaxi na imunologickou (zprostředkovanou protilátkami IgE nebo jinými imunologickými mechanismy, např. IgG, imunokomplexy apod.) a neimunologickou [7], viz tab. 1. Klinické projevy a léčebný postup se však neodlišují [5, 8, 9]. Možnost vzniku anafylaxe ve zdravotnickém zařízení by měla být zvažována v jakékoliv situaci, kdy jsou podávány léky nebo biologické substance, především tehdy, jedná-li se o aplikaci injekční [10].

Nejčastější příčinou anafylaxe jsou potraviny, které dle některých literárních údajů způsobují kolem 50 procent všech reakcí, u dětí až v 75 procentech. V raném dětském věku se setkáváme nejčastěji s anafylaxí způsobenou alergií na bílkovinu kravského mléka (beta-laktoglobulin, kasein). Objevuje se po prvních dávkách kravského mléka při přechodu z výživy mateřským mlékem. Podobně tomu může být v případě alergie na vaječný bílek (ovalbumin, ovomukoid a další) nebo žloutek (livetin). V pozdějším věku jsou příčinou potíží různé typy mouky (pšeničná, žitná, kukuřičná), ovoce, ořechy (lískový, vlašský, kešu, pistácie, para, mandle, pekan), luštěniny (arašídy, sója), ryby a mořské plody, některé druhy zeleniny (např. celer, mrkev) a další. Také různá potravinová aditiva, barviva a konzervační látky mohou být zodpovědné za nesnášenlivost potravin [5, 9, 12].

Jako druhou nejčastější příčinu je možno jmenovat léky. Ať už to jsou antibiotika (např. penicilin), analgetika, lokální anestetika, aspirin, hypnotika, sedativa, hormony, enzymy, zcela výjimečně i očkovací látky. Stejně tak (ale naštěstí jen velmi vzácně) mohou anafylaxi vyvolat alergeny užívané v alergologii ke kožním testům nebo k alergenové imunoterapii, eventuálně i další přípravky diagnostické nebo léčebné (např. anti-IgE protilátky) [5, 8, 9].Hmyzí jedy představují větší riziko pro dospělé než pro děti. V našich podmínkách je to především včela (čmelák) a vosa (sršeň). Pokud někdo reaguje na jed včely, bude velmi pravděpodobně stejně reagovat i na jed čmeláka. Totéž platí v případě vosy a sršně. Naopak ale zkřížená reaktivita mezi skupinou včela/čmelák a vosa/sršeň vzniká méně často. Souvisí to s částečně odlišným složením obou druhů jedů. Z praktického důvodu je nutno odlišovat vznik reakce toxické od alergické. Zatímco toxická reakce je způsobena velikým množstvím bodnutí (někdy i 50 až 100), anafylaktická reakce může vzniknout třeba i po jediném vpichu! Praktický dopad tohoto rozlišení je velmi důležitý: toxická reakce není alergií, proto není nutné takto pobodaného člověka následně léčit injekčními vakcínami. V případě přítomnosti život ohrožujících projevů hmyzí alergie je však tento následný léčebný postup velmi důležitý. Významnou měrou snižuje riziko vzniku anafylaxe po eventuálním dalším bodnutí [5, 9, 13, 14].

V posledních letech narůstá v naší populaci i výskyt alergie na latex. Vznikem latexové anafylaxe jsou obecně ohroženi všichni alergici. A kromě nich také ti, kteří přicházejí ve větší míře do styku s touto látkou (zdravotníci, lidé často operovaní nebo vyšetřovaní za pomoci pryžových cévek a katétrů, zaměstnanci kaučukového průmyslu). Popisována je i alergie na gumové výrobky, latexové rukavice, kondomy apod. Někdy může vzniknout anafylaxe po pohlavním styku (alergie na seminální tekutinu, na sperma). Postihuje především ženy ve věku mezi 20–30 lety, někdy je vázána jen na některého sexuálního partnera a dá se jí předejít chráněným pohlavním stykem. V počátečních stadiích se může jednat pouze o místní podráždění kůže nebo sliznic po kontaktu se spermatem, po opakovaném styku pak vznikají typické projevy šokové reakce.

Anafylaxe vyvolaná fyzickou námahou může být navozena nejen samotnou pohybovou zátěží, ale i kombinací této zátěže s předchozím požitím většího objemu stravy nebo s užíváním nějakých léčiv. Celotělové působení chladu, např. po skoku v letním období do velmi do studené vody, může mít stejné následky. Jsou ale i situace, kdy se vůbec nepodaří příčinu anafylaxe prokázat, o to obtížnější je pak realizovat nějaká preventivní opatření bránící jejímu opakovanému vzniku [5, 14–16].

Symptomatologie anafylaxe je všeobecně známa, proto bude zmíněna jen okrajově. Krátce po kontaktu s vyvolávající příčinou (např. po bodnutí hmyzem, požití potraviny, aplikaci léku a podobně) dochází k alergickým projevům na kůži, v dýchacím ústrojí, v trávicím systému a v krevním oběhu. Tomu všemu mohou předcházet různé subjektivní pocity, jako je hučení v uších, mžitky před očima, neklid, nevolnost, horko, svědění kůže, objeví se pocení a bledost. Na kůži si objeví zarudnutí, vyrážka a otoky. Ty mohou postihnout i hrtan a vést k dušení. Někdy současně, nebo v malém časovém sledu, dojde k bronchospasmu a ke vzniku astmatického záchvatu. Objeví se cyanóza, hypotenze, bradykardie. Dostaví se bolestivé křeče v břiše, vzniká průjem a zvracení. Pacient upadá do bezvědomí, má svalové záškuby. Povolení svěračů způsobí pomočení a pokálení. Asi v 10 procentech případů plně rozvinutého šoku končí život zástavou dechu a srdeční činnosti. Příčinou této zástavy bývá selhání krevního oběhu a hypoxie způsobená bronchospasmem či edémem hrtanu.

V akutním stavu se většinou neprovádějí žádná laboratorní vyšetření. Alergologické vyšetření je indikováno až následně. V některých případech (např. u hmyzí, potravinové nebo latexové či lékové alergie) je možné dodatečně s odstupem několika týdnů po akutní příhodě potvrdit diagnózu alergie průkazem přítomnosti zvýšené hladiny specifických IgE protilátek kožními testy nebo vyšetřením krve.

Anafylaxe a především její nejvíce život ohrožující forma – anafylaktický šok – je stav vyžadující okamžitý vysoce erudovaný a rozhodný léčebný zásah. Způsob léčby není závislý ani tolik na vyvolávající příčině jako na akutnosti projevů a na celkových klinických projevech. I když rozvoj šokového stavu v těchto případech může nastat velmi rychle, snad nejrychleji ze všech typů šoku, včasná a kvalitní léčba většinou přinese téměř okamžitý efekt a zastaví kritický vývoj onemocnění směřující k tragickému konci.

b) Další postup závisí na reakci nemocného na injekčně podaný adrenalin. Pokud nedošlo k odezvě na předchozí terapii, je nutné:

Pokud pacient neodpovídá na několik i.m. aplikací, je vhodné podat naředěný adrenalin, nejlépe na koncentraci 1 : 100 000 (0,5 ml adrenalinu 1 : 1 000/500 ml fyziologického roztoku) intravenózně ve formě infuze (rychlost 1 mg, tj. 1 ml/min, možno zvýšit až na dávku 2–10 mg, tj. 2–10 ml/min). Při refrakterním kardiorespiračním selhání u dětí se začíná dávkou 10 mg/kg, kterou je možno zvýšit na 100 mg/kg podávaných každých 3–5 minut, při trvající neodpovídavosti až na maximum 200 mg/kg. Pacient léčený adrenalinem intravenózně musí být monitorován.

Dalším léčivem, které je vhodné podat, je injekční H₁-antihistaminikum, např. bisulepin nebo prometazin. Lze je kombinovat i s H₂-antihistaminiky. Aplikace kortikosteroidů je možná, ale jejich účinek ve smyslu ovlivnění akutní fáze anafylaktické reakce je omezený. Má význam až pro léčbu pozdní fáze reakce. Vzhledem k tomu, že nikdy není předem známo, jak se bude další stav vyvíjet, doporučuje se přesto ihned podat kortikosteroidy parenterálně, nejlépe intravenózně, v protišokových dávkách. V případě známek bronchospasmu je možné inhalovat přes nástavec b₂-sympatomimetikum v dávkovaném aerosolu. Současně lze intravenózně podat jednorázově aminofylin. U nemocných léčených betablokátory může být léčba anafylaxe adrenalinem neúčinná. V těchto situacích je kromě dodávky tekutin a koloidních roztoků nutná i aplikace glukagonu. Pokračuje se v podávání zvlhčeného kyslíku a v další symptomatické farmakoterapii dle aktuálního stavu nemocného. Při hypotenzi refrakterní na terapii adrenalinem a infuzemi solných roztoků či koloidů je nutné zahájit léčbu dopaminem, alternativou může být aplikace noradrenalinu. Při selhání vitálních funkcí (dechu, oběhu) je nutno zahájit kardiopulmonální resuscitaci a transportovat pacienta na jednotku intenzivní péče.

Adrenalin v intramuskulární aplikaci je lékem první volby při léčbě anafylaxe. V doporučených dávkách a při správném aplikačním postupu tlumí alfa-adrenergní vazokonstrikční účinek adrenalinu periferní vazodilataci, která je příčinou hypotenze, potlačuje erytém, urtikarii i angioedém. V místě vpichu injekce také minimalizuje absorpci antigenu (např. po bodnutí hmyzem). Stimulace b₁-receptorů má pozitivně inotropní, chronotropní, dromotropní, proarytmický a koronarodilatační účinek, stimulace b₂-receptorů se projeví jako periferní vazodilatace a bronchodilatace. Beta-adrenergní působení adrenalinu také potlačuje uvolňování mediátorů z žírných buněk a bazofilů. Farmakologické účinky adrenalinu jsou shrnuty v tab. 2.

Adrenalin má relativně úzké terapeutické okno, jeho biologický poločas je velmi krátký (2 minuty). V závislosti na zvyšující se dávce může příznivý účinek velmi rychle přejít v účinek nepříznivý. Pokud je aplikován ve velmi nízkých dávkách (např. 0,1 mg/kg), může paradoxně navodit vazodilataci, hypotenzi a zvýšit uvolnění zánětlivých mediátorů. I v běžných dávkách a nezávisle na způsobu podání může léčba adrenalinem způsobit cefalalgii, tremor, anxiozitu či excitaci, závratě, bledost, palpitace. Poměrně vzácněji a spíše při rychlé infuzní aplikaci nebo při předávkování hrozí riziko vzniku ischémie myokardu nebo infarktu, plicní edém, ventrikulární arytmie, hypertenze, intrakraniální krvácení. Reakce nemocných jsou však velmi individuální, někteří dobře tolerují i extrémní dávky adrenalinu [6, 18]. Rizikoví jsou především starší pacienti s hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, chorobami periferních cév a neléčenou hypertyreózou.

Farmakoterapie komorbidit může léčebný efekt adrenalinu tlumit nebo potencovat. Např. betablokátory tlumí možnost využití endogenních zásob adrenalinu a snižují účinek léku podaného injekčně. Především v medicíně dospělých a starších lidí se někdy hledá vztah mezi léčbou beta-blokátory a vznikem tzv. adrenalin-rezistentní anafylaxe. Doposud však nebylo nikde publikováno, že by terapie betablokátory v humánní medicíně negativně ovlivnila výsledný klinický efekt injikovaného adrenalinu. To se prokazuje pouze v experimentu, a z toho se potom vyvozuje blokující účinnost těchto léčiv.

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory receptorů pro angiotenzin II interferují s přirozenými kompenzačními mechanismy hypotenze. Tricyklická antidepresiva, eventuálně inhibitory monoaminooxidázy, zpomalují jeho metabolizování a tím zvyšují plazmatickou a tkáňovou koncentraci. Amfetamin a kokain zvyšují citlivost myokardu k adrenalinu, a tím i riziko jeho toxického působení. I přes výše uvedená aplikační rizika však platí, že v urgentních situacích neexistuje absolutní kontraindikace podání adrenalinu při léčbě anafylaxe [6, 9, 18]. Adrenalin je ve většině případů v terapii anafylaxe účinný. Jen výjimečně dojde k selhání odpovědi na léčbu. Příčinou může být extrémně rychlý rozvoj šoku, prodleva v aplikaci léku, chybná (většinou nízká) dávka léku, špatná cesta podání injekce, nevybavení pacienta autoinjektorem či obava z použití autoinjektoru nebo neznalost, jak s ním zacházet (obr. 2), podání léku s prošlou exspirační dobou. Zastaralý adrenalin změní svou barvu dorůžova nebo dohněda díky své oxidaci na adrenochrom nebo melanin. Také v roztoku úměrně s časem klesá množství účinné látky (prokázáno chromatograficky), a tím při použití dojde k poddávkování léku [16, 17, 19, 20]. U příliš obézních lidí může být jehla autoinjektoru relativně krátká, takže podaný lék se i při aplikaci do stehna dostane subkutánně a ne do svalu. Protože v mnoha případech je zapotřebí podání adrenalinu opakovat, v některých zemích je již k dispozici autoinjektor (tzv. Twinject), který obsahuje dvě dávky léku, takže po prvním podání je dle potřeby možné aplikovat ještě druhou dávku. I tato možnost dvojí injekce může snížit riziko neúspěchu léčby adrenalinem [9, 17, 19].

Anafylaktické reakce řadíme spolu s akutním astmatem mezi akutní alergické stavy. Vznik anafylaktické reakce se většinou nedá předvídat, první symptomy jsou někdy netypické, pouze lokální, ale rychle mohou přecházet v generalizované postižení celého organismu. Ať už jsou zprostředkovány protilátkami typu IgE (pravá anafylaxe), nebo vznikají na jiném podkladě (anafylaktoidní reakce), klinický obraz bývá obdobný. Je třeba myslet na to, že i klinicky nenápadné počáteční symptomy mohou mít průběh závažný a život ohrožující. Každé opomenutí v diagnostice anafylaxe může vést k letálnímu konci. O úspěšném výsledku léčby rozhoduje velkou měrou medicínská zkušenost, znalost správných diagnostických i léčebných postupů, včasnost zásahu a kontinuita léčebné péče (obr. 3). Tu by měl v akutní fázi umět poskytnout každý lékař, ať už pracuje v jakémkoliv oboru. Všichni nemocní s touto diagnózou mají být následně také vyšetřeni specialistou v oboru alergologie a klinická imunologie.