Carfentanil – nejsilnější známý opioid

Souhrn:
Carfentanil, nejsilnější známý opioid (10 000× analgeticky silnější než morfin), byl syntetizován v polovině sedmdesátých let minulého století. Vzhledem k enormně silnému účinku a pevné vazbě na opioidní receptory se v humánní medicíně nepoužívá. Hodí se však výborně při studiích interakce opioidu se svým receptorem. Je používán ve Spojených státech amerických k imobilizaci různých druhů zvířat – slona, nosorožce, kopytníků a v přírodních rezervacích. V Evropě je pak používán další ultrapotentní derivát opioidů – etorfin. Účinky carfentanilu jsou shodné s účinky ostatních opioidů. V roce 1984 jsme získali vzorek carfentanilu, který jsme testovali na potkanech, opicích makak rhesus, psech, paviánu pláštíkovém a zvířatech pražské ZOO (lidoopi, antilopy). V pilotní studii jsme hodnotili vliv carfentanilu podaného intramuskulárně a nazálně u dobrovolníků na jejich chování a základní kardiorespirační parametry. Látka je v současné době velmi nebezpečnou drogou v kombinaci s heroinem a byla rovněž užita s remifentanilem ve formě aerosolu při osvobozování rukojmích ruskými speciálními policejními jednotkami v divadle Dubrovka v roce 2002.

Key words: carfentanil – immobilization of animals – analgosedation of humans – unusual routes of administration – carfentanil as a drug – carfentanil as a non‑lethal weapon.

Summary:
Carfentanil is the strongest known opioid (10 000× the analgesi c power of morphine) synthetized in mid‑70s of the previous century. It is not used in humane medicine due to enormous power of effect and strong binding to opioid receptors. However, it is perfectly suited for studies of opioid interaction with its receptor. In United States, it is used to immobilize different species of animals – elephants, rhinos, ungulates and in nature reserves. In Europe, another ultrapotent opioid derivate is used – etorphine. The effects of carfentanil are the same as the effects of other opioids. In 1984, we acquired a sample of carfentanil that we tested on rats, rhesus macaque monkeys, dogs, hamadryas baboons and animals in the Prague ZOO (great apes, antelopes). In a pilot study, we evaluated the effect of carfentanil administered intramuscularly and nasally to volunteers on their behavior and basic cardiorespiratory parameters. The substance is currently a very dangerous drug in combination with heroin. Together with remifentanil in aerosol formulation, it was used during the release of hostages by Russian special police units in the Dubrovka Theatre in 2002.

Úvod

V roce 1959 byl syntetizován opioid fentanyl, který se od té doby stal nejčastěji používaným analgetikem v anesteziologii [1]. Byl to ohromný pokrok. Fentanyl byl prvním vysoce potentním analgetikem, jež má 100× analgeticky silnější účinek než morfin a má daleko větší terapeutickou šíři. Je používán jako analgetická komponenta balancované anestezie. V sedmdesátých a osmdesátých letech minulého století byl testován ve vysokých dávkách při narkotické anestezii u kardiochirurgických výkonů. V polovině sedmdesátých let syn­te­ti­zo­val Paul Janssen další deriváty fen­tanylu – alfentanil, su­fentanil, carfentanil a lofentanil. Alfentanil se používá jako krátkodobě působící opioid při ambulantních chirurgických výkonech v chirurgii a gynekologii. Sufentanil, který má 1 000× silnější analgetický účinek než morfin a 7‒10× větší než fentanyl, se uplatnil při kardiochirurgických, ortopedických i jiných rozsáhlých chirurgických výkonech i v porodnické analgezii. Zbývající dva opioidy byly též testovány v humánní anesteziologii, ale kvůli extrémní potenci a riziku snadného předávkování v této oblasti nenalezly další uplatnění.

V roce 1984 jsem získal laskavostí pražského zastoupení firmy Janssen a opiátového centra ve Vídni carfentanil v prášku v množství 1 g. Rád bych se nyní podělil o zkušenosti s tímto ultrapotentním analgetikem. Měl jsem vzácnou příležitost otestovat jej v pražské zoologické zahradě s MVDr. Svobodníkem u kopytníků, lidoopů (šimpanz, gorila) i v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) na pot­ka­nech, psech, opicích makak rhesus a na jednom paviánu pláštíkovém, který se v této době jako erbovní zvíře nalézal právě na našem experimentálním pracovišti. V klinické pilotní studii pak proběhly testy na dobrovolnících – zdravotních sestrách. V pražské ZOO jsem podával carfentanil intramuskulárně, stejně tak ve většině případů u zvířat v IKEM. U dobrovolníků jsem testoval intramuskulární a nazální způsob aplikace.

Testování carfentanilu na potkanech

U potkanů byla optimální dávka ke ztrátě reflexu polohy 3 µg/kg podaná intramuskulárně. Vyšší dávky již vedly k výrazné respirační depresi se zvýšenou svalovou rigiditou. Už od nejnižší dávky 0,5 µg/kg intramuskulárně byl patrný tzv. Straubův fenomén, tj. zvýšení svalového tonu ocasního svalstva (obr. 1). Dříve byl tento fenomén užíván k prokázání minimální koncentrace morfinu v odebraném vzorku.

Testování carfentanilu na psech

Pes a psovité šelmy jsou velmi rezistentní k dechově depresivnímu účinku opioidů. Bailey a kol. [2] testovali v roce 1987 fentanyl jako bolus v dávkách 125–3 000 µg/kg aplikovaných intravenózně. Psi přitom spontánně ventilovali a byli bez suplementace kyslíkem. Ani nejvyšší dávky nikdy nevedly k apnoi! Nejvyšší parciální tlak oxidu uhličitého (paCO₂) byl 67 mm Hg, nejnižší parciální tlak kyslíku (paO₂) 40 mm Hg. V průběhu pokusu pak kardiorespirační parametry pomalu stoupaly k výchozím hodnotám.

Na pracovišti IKEM jsme testovali účinky carfentanilu na 60 psech nečistokrevného plemene o hmotnosti 12–33 kg. Látku jsme aplikovali intramuskulárně v dávkách 10 µg/kg, 20 µg/kg a 100 µg/kg. Monitorovali jsme běžné kardiorespirační parametry a tenzi krevních plynů jsme určovali z krevních vzorků odebraných z extrakutánně založeného laloku z arteria carotis. U nejnižší dávky 10 µg/kg jsme již za 1‒2 minuty po aplikaci pozorovali tachypnoi a zvýšenou salivaci. Ve 3.‒5. minutě pes ulehl do sternální polohy, v 5.‒8. minutě do boční polohy. Zvíře zůstalo při vědomí a částečně vnímalo okolí. U většiny zvířat jsme pozorovali výskyt excitačních příznaků – trhavé zvedání hlavy od podložky, záškuby nohama, vzácně i hlasové projevy (kňučení). Hyperakuzii, charakteristickou pro fentanyl, jsme nezjistili. Oči zvířete byly otevřené, s patrným stočením bulbů. Chirurgické stadium analgezie (testované sevřením peanu k aretaci číslo 2 polštářku tlapky předních končetin) se vyvinulo během 10 minut po injekci a trvalo nejméně 80 minut s pozvolným odezníváním v prů­bě­hu dalších 4 hodin. Psa bylo možno bez obtíží intubovat mezi 10.–80. minutou. Dýchání bylo účinkem carfentanilu částečně deprimováno, hodnota paO₂ se pohybovala mezi 50–60 mm Hg a hodnota paCO₂ byla 45‒50 mm Hg. Zcela charakteristická byla počáteční tachypnoe, která se však později zklidnila. Tepová frekvence klesla oproti výchozí hodnotě o 40–50 % a činila v průběhu celé imobilizace 45–60 tepů/min. Probouzení bylo ve většině případů klidné, ojediněle se vyskytly drobné excitační příznaky. V tomto období jsme pozorovali také přecitlivělost na kovové zvuky. Účinek carfentanilu jsme mohli kdykoliv antagonizovat specifickým antagonistou diprenorfinem (Revivon – parciální antagonista opioidů používaný ve veterinární medicíně) aplikovaným intravenózně. Jeho optimální dávkování bylo 10× vyšší než dávkování carfentanilu.

Carfentanil v dávce 20 µg/kg podaný intramuskulárně nevedl k podstatným rozdílům v chování a v kardiorespiračních parametrech oproti nižšímu dávkování. I při vysoké dávce 100 µg/kg intramuskulárně nedošlo ke statisticky významnému rozdílu v ovlivnění kardiorespiračních parametrů oproti nižším dávkám. Patrně se u carfentanilu vyskytuje také stropní účinek pro dechovou depresi. Zato se výrazně prodloužilo zotavení ‒ ještě 4‒8 hodin po aplikaci leželi psi ve sternální poloze a pouze neochotně vstávali. Po 24 hodinách byli ještě sedováni s mírně taktickou chůzí a opakovaně uléhali do sternální polohy. Úplné zotavení ze sedace nastalo za 48 hodin, kdy začali spontánně přijímat potravu (obr. 2).

Výskyt excitačních příznaků jsme ­zce­la omezili podáním malých dávek pro­pi­o­nyl­­pro­ma­zi­nu (Combelen) v ­dávce 0,25–0,5 mg/kg intramuskulárně přibližně 10‒15 mi­nut před aplikací carfentanilu. Při kombinaci s trankvilizérem došlo rovněž k úplné ztrátě vědomí zvířete. Vzhledem k rychlosti nástupu účinku se nám nejlépe osvědčila kombinace carfentanilu v dávce 10 µg/kg intramuskulárně spolu s xylazinem v dávce 150 µg/kg intramuskulárně, kdy nástup účinku trval pouze 3 minuty.

V pražské ZOO jsme carfentanil testovali též u psa dinga nebo u samce vlka kanadského, rovněž v dávce používané u psa, tj. 10 µg/kg intramuskulárně.

Testování carfentanilu na opicích makak rhesus

Na pracovišti IKEM jsme použili ke studování farmakologických účinků carfentanilu i opice makak rhesus (Macaca mulatta). V pilotních studiích jsme testovali tuto látku podanou intramuskulárně a zjistili jsme optimální dávkování mezi 1,5–2,5 µg/kg. Při takovém dávkování došlo za 1‒2 minuty k nástupu sedace, která se rychle prohlubovala. Za 4‒5 minut nastala úplná ztráta agresivity a se zvířaty bylo možno bez obtíží manipulovat. Naopak při dávce 5 µg/kg došlo u samice makaka k těžké dechové depresi a těžké bradykardii, jež vyžadovala resuscitaci s úspěšným koncem. Účinky carfentanilu jsme sledovali po dobu 30 minut a poté jsme aplikovali diprenorfin v dávce 0,5–1 mg intramuskulárně. Zotavení nastalo během několika minut (obr. 3).

Testování carfentanilu na paviánu pláštíkovém

Carfentanil byl testován rovněž u mladého samce paviána pláštíkového (Papio hamadryas) ve věku okolo 3 let a o hmotnosti 12,3 kg. Po carfentanilu v celkové dávce 15 µg aplikované intramuskulárně nastala během 5 minut výrazná sedace s úplnou ztrátou agresivity. Manipulace se zvířetem byla možná, ale dávka nestačila k tomu, abychom vyndali zvíře z klece. Proto jsme přidali carfentanil v celkové dávce 5 µg intramuskulárně. Po 10 minutách se sedace výrazně prohloubila. Po vynětí z klece bylo zvíře zcela manipulovatelné bez známek obrany. Pavián byl při vědomí a seděl apaticky na stole. Po přidání další dávky 5 µg ulehl do polohy na zádech. V této době byla již patrná respirační deprese, pavián měl částečně otevřená ústa a protruzi jazyka. V 35. minutě jsme podali diprenorfin v celkové dávce 1,5 mg (60× více než dávka agonisty). Během 5 minut došlo k návratu psychomotorické aktivity a k obnovení agresivního chování. Během zotavování jsme pozorovali pruritus na celém těle, který odezněl během 45 minut (obr. 4).

Testování carfentanilu na lidoopech

Imobilizaci carfentanilem jsme zkoušeli také u šimpanzů pražské ZOO v dávkách 0,8‒1,5 µg. kg ¹ aplikovaných intramuskulárně. Vyšší dávkování vedlo již k imobilizaci s výraznou analgezií. Perorální podání carfentanilu v dávce 15 µg. kg ¹ zapříčinilo střídání stavů silného útlumu a excitačních projevů s vokalizací zvířete (Hess a kol. 1985), obrázek 5 [3]. Účinky carfentanilu aplikovaného per os jsme též testovali u dospělé samice gorily nížinné (Gorilla gorilla). Zvířeti o odhadnuté hmotnosti 80–90 kg jsme frakcionovaně podali carfentanil v ovocné šťávě v celkové dávce 1 mg. Docílili jsme však pouze lehké sedace se známkami zvýšené činnosti parasympatiku (flatulence, kálení).

Testování carfentanilu na lidech

Carfentanil působí v analgeticky ekvivalentních dávkách daleko větší hypnosedativní účinek než fentanyl. Prahová dávka carfentanilu u člověka je 1‒2 µg (!), účinná dávka se pohybuje mezi 8‒15 µg podanými intramuskulárně, tj. 0,1‒0,2 µg/kg. K těžké dechové depresi a ztrátě vědomí dochází po celkové dávce 50‒100 µg, tj. 0,7‒1,4 µg/kg aplikovaných intramuskulárně.

V roce 1985 jsme testovali carfentanil v dáv­ce 0,25 µg/kg podaný in­tra­mus­ku­lár­ně u 20leté ženy o hmotnosti 63 kg. Již během 7 minut došlo ke slabé sedaci spojené se snížením vnímání doteku a percepce bolesti. Sedace se dále prohlubovala, až došlo ke spánku, který byl doprovázen živými sny. Respirační frekvence v průběhu účinku klesla z 18 na 9 dechů, tepová frekvence z 86 na 66 tepů/min, krevní tlak ze 130/80 na 110/70 mm Hg. V 60. minutě jsme podali naloxon v dávce 0,4 mg intramuskulárně a za 15 minut následoval naloxon v dávce 0,4 mg intravenózně. Po in­tra­ve­nóz­ní aplikaci došlo k úplnému antagonizování účinku, za 2 hodiny se však objevila mírná sedace. V období zotavování byla přítomna mírná nauzea (obr. 6).

U dvou pokusných osob, zdravotních sester ve věku 23‒24 let, jsme podali carfentanil nazálně v dávce 0,25 µg/kg. Došlo k výrazné sedaci s analgezií během 10 minut od aplikace.

Nazální aplikace carfentanilu u psa

Důležitým vodítkem pro náš výzkum byla práce Porta a kol. (1983), kteří aplikovali pokusným psům nazálně ve smotku vaty carfentanil v dávce 0,19 ± 0,01 ml po dobu pouhých 20 vteřin [4]. Při použití koncentrace přípravku 10 mg v 1 ml odpovídá podaná dávka 1,9 mg. Při hmotnosti psů uváděné mezi 20‒30 kg se pohybovaly nazální dávky carfentanilu mezi 63,3–95 µg/kg. Ataxie nastoupila během 2,37 ± 0,14 minuty, k ulehnutí do sternální polohy došlo během 2,95 ± 0,24 minuty, k ulehnutí do polohy na bok v průběhu 4,03 ± 0,25 minuty. Maximální účinek carfentanilu byl pozorován za 15 minut po aplikaci. Délka chirurgické analgezie byla v průměru 1,5 hodiny, s pozvolným odezníváním účinku do 3 hodin. Zotavení trvalo 3,5 hodiny, v jednom případě až 6 hodin. Carfentanil výrazně snížil tepovou frekvenci až na hodnoty 50 tepů za minutu. Také dechová frekvence výrazně poklesla. Krevní plyny vykazovaly určitý stupeň dechové deprese, paCO₂ 40–50 mm Hg_, paO₂ okolo 50 mm Hg_, hodnota pH 7,23–7,25. Výsledky ukázaly, že nazální podání carfentanilu je schopno vyvolat chirurgickou analgezii. Vzniklá respirační deprese neohrožovala život zvířete.

Na základě výše uvedených údajů jsme zvolili testování carfentanilu v dávce 20 µg/kg nazálně. V kontrolní skupině jsme studovali etorfin, další ultrapotentní opioid, v dávce 30 µg/kg spolu s acetylpromazinem v dávce 0,122 mg/kg v kombinovaném přípravku Large Animal Immobilon. Po nazální aplikaci tohoto opioidu jsme pozorovali první známky účinku za 1,5–20 minut. I velmi čilí psi se postupně zklidňovali a poklesávali na zadních končetinách. U 8 z 10 psů se vyvinula tachypnoe, která postupně ustupovala. Ve ­3.–5. minutě ulehl pes do sternální polohy a mezi 8.‒12. minutou do polohy na boku. V této době byla již výborná analgezie. Nástup účinku však byl provázen mírnými excitačními příznaky a také v průběhu imobilizace zapříčinily zvukové i vizuální podněty zvedání hlavy zvířete od země a záškuby končetin. Pes byl v průběhu imobilizace při vědomí a schopen částečně vnímat své okolí. Ke značnému snížení excitačních příznaků došlo po zakrytí očí zvířete rouškou. Srdeční frekvence poklesla v některých případech až na 40 tepů za minutu. Intramuskulární aplikace atropinu vedla během 5‒10 minut ke korekci této bradykardie. U krevních plynů činil nejhlubší pokles paO₂ až 45 mm Hg a vzestup paCO₂ až 65 mm Hg. Získané výsledky se v podstatě shodují s výsledky Porta a kol. při použití 3‒4,5× vyšší dávky. Kontrolní skupina s etorfinem a acetylpromazinem měla menší výskyt excitačních příznaků vzhledem k přítomnosti neuroleptika [5].

Carfentanil v pražské zoologické zahradě

Carfentanil jsme testovali kromě již zmíněných lidoopů také na četných druzích antilop a na psovitých šelmách [3]. Kudu velký (Tragelaphus strepsiceros) je nádherná antilopa s krásně šroubovitě vinutými rohy. Se vzhledem tohoto zvířete seznámil veřejnost poprvé známý cestoval Emil ­Holub (1847‒1902) na velké výstavě ve Vídni v roce 1891 a následujícího roku v Praze. U samce kudu velkého s odhadnutou hmotností 200 kg jsme podali carfentanil v celkové dávce 2 mg spolu s 10 mg xylazinu. Již v prvních minutách po aplikaci jsme pozorovali známky zvý­šeného tonu parasympatiku ‒ hypersali­vaci s oli­zo­váním a kálení. Zvíře vykazovalo zvýšenou pohybovou aktivitu. V 8. minutě se objevily poruchy stability, stoj o širší bázi. V 11. minutě došlo ke ztrátě stability a ve 14. minutě následoval pád nazad do boční polohy. V období indukce byly patrné mírné excitační příznaky – zvýšený svalový tonus a zaklánění hlavy (naznačený opistotonus). V průběhu imobilizace bylo zvíře zcela klidné, dechová frekvence činila 8 dechů za minutu, jazyk a sliznice byly bez cyanózy. Ve 40. minutě od aplikace jsme po ošetření proti ektoparazitům a korekci kopyt in­jikovali diprenorfin v celkové dávce 18 mg do vena jugularis. Během 3 minut zvíře vstalo, chovalo se téměř normálně, pouze přetrvávaly známky lehké sedace.

Starou samici psa dingo (Canis dingo) o hmotnosti 15 kg jsme imobilizovali carfentanilem v celkové dávce 150 µg intramuskulárně. Po 11 minutách zaujala polohu na boku, ve 45. minutě se objevovaly známky probouzení a zvíře se přetáčelo do hrudní polohy. Také samec vlka kanadského (Canis lupus occidentalis) o hmotnosti 20 kg byl dávkou 10 µg/kg intramuskulárně imobilizován po 17 minutách od aplikace. Ataktické chůze byl schopen po 90 minutách. Po počáteční tachypnoi došlo v průběhu imobilizace k poklesu dechové frekvence na 6‒8 dechů za minutu. Ani u jednoho ze zástupců psovitých šelem jsme nepozorovali výraznější excitační projevy.

Netradiční způsoby aplikace carfentanilu

Carfentanil byl též aplikován i netradič­ními způsoby. U šimpanzů, gibonů a malp kapucínských byla látka podána bukálně v dávkách 2–4 µg/kg samostatně nebo v kombinaci s dehydrobenzperidolem (­Kearns a kol. 1999) [6]. Stejná autorka (2000) aplikovala carfentanil transbukálně u pěti šimpanzů po předchozí premedikaci droperidolem v celkové dávce 2,5 mg [7]. Ramsay a kol. (1995) použili carfentanil transbukálně k imobilizaci medvěda baribala (Ursus americanus) o hmotnosti 80–233 kg [8]. Celková dávka ­carfentanilu se pohybovala mezi 0,7–3 mg, což odpovídá dávce 6,8–18,8 µg/kg. Carfentanil byl aplikován v 5–20 ml medu a podáván titračním způsobem. K imobilizaci došlo v průměru za 10 minut, v jejím průběhu byla patrná bradypnoe, desaturace krve a svalová rigidita. Po aplikaci naltrexonu v dávce 10 mg na 1 mg carfentanilu došlo k plnému zotavení za 5–8 minut. U kozy domácí byla testována kombinace carfentanilu v dávce 60 µg/kg bukálně spolu s detomidinem v dávce 60 µg/kg (Sleemen a kol. 1997) [9]. V rámci pořadu na TV kanálu Discovery Channel byl trankvilizován medvěd grizzly o hmotnosti 500 kg dávkou carfentanilu bukálně a transportován z Jižního Texasu do ZOO v Houstonu. Látka byla opět rozpuštěna v medu. Ve filmu „Ztracený svět – Jurský park“ byl Tyrannosaurus rex imobilizován dvěma střelami s 10 mg koncentrovaného carfentanilu.

Carfentanil jako pouliční droga

V současné době probíhá v USA i v Kanadě epidemie smrtí způsobených pře­dáv­ko­vá­ním léky proti bolesti s obsahem oxykodonu nebo fentanylu a předávkováním drogami, zejména heroinem. Američané umírají náhle v prostředcích veřejné dopravy i v jídelnách rychlého občerstvení. Tato úmrtí jsou předzvěstí dalšího zhoršení situace v této oblasti. Se vzestupem počtu obětí na předávkování opioidy se počítá až do roku 2027. V roce 2015 se stalo obětí opioidů 33 000 Američanů. Nyní si opioidy v podobě legálních léků i nelegálních drog vyžádají v průměru 100 mrtvých osob denně. V roce 2027 by to mohlo být až 250 li­dí denně. Opioidy jako příčina úmrtí tak hladce předstihly střelné zbraně. Již dnes stojí léčení pacientů závislých na opioidech 80 miliard dolarů ročně. Počet vydaných předpisů na opiáty se v USA jen za roky 1991‒2011 ztrojnásobil. Závislost na těchto farmakách však za posledních pět let stoupla šestinásobně.

V posledních dvou letech raketově stou­pá počet úmrtí způsobených pře­dáv­ko­vá­ním heroinem, do kterého dealeři přimíchají velmi malé množství carfentanilu a tím značně zvýší jeho účinek. Bohužel většinou nevědí, že prášek carfentanilu velký jako zrnko soli již může způsobit smrtelnou dechovou depresi. Počet předávkování proto dramaticky stoupá a jednou z obětí byla například i populární pěvecká hvězda Prince (1958‒2016). Předávkování carfentanilem se značně liší od předávkování heroinem. Nejenže je carfentanil neuvěřitelně účinný, ale také se daleko hůře antagonizuje specifickým antagonistou naloxonem. Typická dávka při předávkování heroinem vyžaduje 0,4‒0,8 mg naloxonu nebo naltrexonu intravenózně. Při kombinaci heroinu s carfentanilem se pak uvedená dávka zvyšuje až na 2‒4 mg naloxonu intravenózně. Záchranáři tak často naloxon poddávkují a nejsou schopni oživit pacienta. Z veterinární medicíny víme, že pro antagonizování 1 mg carfentanilu je zapotřebí dávka 100 mg naltrexonu [10].

Carfentanil jako non lethal weapon

Nejsilnější známý opioid byl použit jako chemická zbraň (non lethal weapon, NLW) při osvobozování rukojmích v divadle Dubrovka nedaleko Moskvy. Když čečenští separatisté v čele s M. Barajevem obsadili 23. října 2002 divadlo, zajali okolo 800 rukojmích. Z toho bylo 75 cizinců z celkem 14 zemí. Po vyjednávání propustili Čečenci 150‒200 osob. Dne 25. října 2002 pak vpustily speciální ruské policejní jednotky do klimatizačního zařízení divadla aerosol anestetik, který v krátké době vedl k imobilizaci rukojmích i útočníků. Jak zjistily výzkumy Richese a kol. (2012), byla jako anestetický plyn použita směs carfentanilu a remifentanilu [11]. Bylo to zjištěno analýzou šatů prostřednictvím tekuté chromatografie u dvou britských občanů, kteří přežili. V moči rukojmích byl nalezen metabolit norcarfentanil.

Remifentanil je ultrakrátce působící opioid s výborně řiditelným efektem. Urychluje nástup účinku a snižuje toxicitu carfentanilu. Němečtí toxikologové ve spolupráci s anesteziology vyšetřili několik německých rukojmích a v jejich moči nalezli metabolity halotanu, který byl dříve běžně používán jako inhalační anestetikum. Byl v nízké koncentraci pravděpodobně nosným plynem v aerosolu.

Carfentanil v roztoku je bezbarvý a bez zápachu stejně jako remifentanil. Pro nástup dechové deprese je terapeutická šíře velmi individuální, a dávkování lze proto obtížně odhadnout. Celkem zahynulo asi 130 rukojmích a 40 čečenských rebelů, ­kteří byli po omámení zastřeleni.

Do dnešní doby probíhá diskuse o tom, zda počet obětí nebyl příliš vysoký (15 %) a zda se tomu dalo částečně zabránit. Jisté je, že při tak vysokém počtu rukojmích bylo toto řešení jedinou možností, jak zachránit alespoň jejich část. Na druhé straně ruští lékaři, kteří přijeli k divadlu Dubrovka, nevěděli, jaký „uspávací plyn“ byl použit, a neměli k dispozici specifického antagonistu opioidů naloxon. Oběti byly transportovány do nemocnice autobusy bez jakéhokoliv lékařského zajištění.

Carfentanil byl jistě použit ještě několikrát, např. v sibiřském městečku Nalčik při osvobozování rukojmích držených v obchodě. Také Američané použili carfentanil v aerosolu v Afghánistánu při dobývání jeskynního komplexu Tóra Bóra. Bližší údaje však nejsou dostupné.