Evropské doporučené postupy pro léčbu roztroušené sklerózy
První skutečné evropské doporučené postupy pro použití léků modifikujících onemocnění roztroušenou sklerózou byly zveřejněny 27. října 2017 ve velkém sále (Hall A) pařížského Le Palais des Congrès, kde se konala výroční konference ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis). Ve stejné chvíli měly být zveřejněny i americké doporučené postupy, zatím je však na jejich uveřejnění uvaleno embargo, jak řekl Alexander Rae‑Grant (Cleveland, Ohio, USA). Xavier Montalban (Barcelona, Španělsko) pak přednesl doporučené postupy, na nichž se shodly Evropský výbor pro výzkum a léčbu roztroušené sklerózy (ECTRIMS) a Evropská neurologická akademie (EAN).
Evropské doporučené postupy zahrnují terapii klinicky izolovaného syndromu (CIS), monitorování léčebné odpovědi, ukončení a změnu léčebné strategie i terapii ve speciálních situacích, jako je těhotenství. Byly vypracovány proto, aby sloužily jako vodítka pro lékaře, kteří rozhodují o způsobu terapie roztroušené sklerózy (RS) u konkrétních pacientů, zdůraznil Xavier Montalban. Při tvorbě doporučených postupů se pracovní skupina zaměřila jen na léky ovlivňující průběh choroby (disease modifying therapy, DMT), nikoliv na symptomatickou léčbu.
Samotné formulaci doporučených postupů předcházelo vytvoření deseti otázek, na něž by měly guidelines přinést odpověď. Shrnovaly základní klinické požadavky, jak se rozhodovat v konkrétních situacích od počátků terapie, při onemocnění s vysokou aktivitou, kdy a jak měnit, končit terapii, a také jak se zachovat ve speciálních situacích, jakou je například přístup k mateřství. Velký důraz se klade na diskusi s pacientem, na zohlednění jeho přání, způsobu života a komorbidit.
Doporučené postupy byly formulovány na základě síly důkazů ve dvoufázovém schvalovacím procesu. V průběhu schvalování výbor vytvořil stanoviska pro a proti k jednotlivým typům terapie a přihlédl k síle důkazů (silný nebo slabý, respektive konsenzus odborníků).
Dvacet hlavních doporučení
Některé body doporučených postupů patří mezi obvyklé, ale chtěli jsme je zařadit do postupů podpořených daty, prohlásil Xavier Montalban.
- Celé spektrum léků, které modifikují průběh onemocnění u RS, by mělo být předepisováno v centrech s adekvátní infrastrukturou, která umožňuje monitoraci klinického stavu pacientů a účinnosti terapie i výskytu nežádoucích účinků. Tato pracoviště musejí mít dostatečnou kapacitu a být schopna komplexního hodnocení. (konsenzus
- Je doporučeno léčit interferony a glatiramer acetátem pacienty s CIS a s abnormálními nálezy na magnetické rezonanci (MR), které budí podezření na RS, a zatím nesplňují kritéria klinické RS. (silné důkazy)
- Je doporučeno poskytnout časnou terapii léky modifikujícími průběh choroby pacientům s relabující remitující RS (RR RS) podle výskytu relapsů a/nebo podle progrese aktivity na MR (výskyt aktivních lézí, gadolinium enhancující léze, nové nebo jednoznačně se zvětšující T2 léze s odstupem jednoho roku). (silné důkazy)
- V případě aktivní RR RS je nutné vybrat ze širokého spektra léků od středně účinných až po vysoce účinné (interferony, glatiramer acetát, teriflunomid, dimetylfumarát, kladribin, fingolimod, daklizumab, natalizumab a alemtuzumab) se zohledněním komorbidit a charakteristiky nemocného, tíže onemocnění, bezpečnostního profilu léku a dostupnosti terapie. (konsenzus)
- U pacientů se sekundárně progresivní RS (SP RS) je vhodné zvážit podávání interferonů s nejistou účinností, ale na druhou stranu s výborným bezpečnostním profilem. (slabé důkazy)
- Léčba mitoxantronem by mohla být zvážena u nemocných se SP RS po zvážení poměru účinnosti a bezpečnosti této látky. (slabé důkazy)
- Pro nemocné s primárně progresivní RS (PP RS) je nutné zvážit léčbu ocrelizumabem. (Výbor pro humánní léčivé přípravky EMA doporučil 10. 11. 2017 ocrelizumab ke schválení)
- Vždy je nutné vzít v úvahu údaje v souhrnu informací o přípravku (SPC), zejména co se týče indikací, kontraindikací, dávkování, speciálních upozornění, monitorace a možných nežádoucích účinků. (konsenzus)
- Pro posouzení progrese onemocnění je nutné vzít v úvahu klinický stav a nálezy na MR léčeného pacienta. (slabé důkazy)
- Při monitorování efektu terapie léky modifikujícími průběh onemocnění je nutné zohlednit výsledky vyšetření MR po šesti měsících od počátku léčby a následně je porovnat s nálezy na MR po 12 měsících od počátku léčby. Přitom je nutné vzít v potaz při volbě termínů provedení MR mechanismus působení konkrétního léčivého přípravku, rychlost vzniku změn na MR a klinický vývoj. (konsenzus)
- Při monitorování efektu léčby léky modifikujícími průběh onemocnění je v první řadě nutné zohlednit velikost nových nebo jednoznačně se zvětšujících T2 lézí na MR, které jsou navíc podpořeny nálezem gadolinium enhancujících lézí. Vyhodnocení těchto parametrů vyžaduje vysokou a standardizovanou kvalitu MR a interpretaci zkušenými kliniky. (konsenzus)
- Při monitorování bezpečnosti terapie léky modifikujícími průběh onemocnění je nutné provést MR každý rok u pacientů s nízkým rizikem vzniku progresivní multifokální encefalopatie (PML). U pacientů ve vysokém riziku provádíme MR častěji, a to v intervalech tří až šesti měsíců (při pozitivitě protilátek proti JCV [John Cunningham virus] při léčbě natalizumabem po dobu 18 měsíců), a rovněž u nemocných s vysokým rizikem výskytu PML, u nichž byla léčba změněna, v době přerušení terapie a zahájení jiného způsobu léčby. (konsenzus)
- Nemocným s vysokou aktivitou onemocnění, kteří jsou léčeni interferony nebo glatiramer acetátem, je vhodné nabídnout účinnější léky ovlivňující průběh RS co nejdříve. (silné důkazy)
- 14. Při rozhodování o změně léčebné strategie je doporučeno vzít na zřetel charakteristiku pacienta a jeho komorbidity a probrat s nemocným všechny důsledky změny léčby, včetně bezpečnostního profilu nového léku vzhledem k tíži/aktivitě a progresi onemocnění. (konsenzus)
- Při ukončení terapie vysoce účinnými léky pro jejich neúčinnost nebo výskyt nežádoucích účinků a bezpečnostních rizik je vhodné zvážit terapii dalším vysoce účinným přípravkem. Při zahájení terapie novým přípravkem je nutné vzít v potaz klinickou aktivitu onemocnění (klinický stav a nálezy na MR – čím vyšší aktivita, tím vyšší potřeba vysoce účinné terapie), poločas a biologickou aktivitu předchozího léku a případné zvýšení aktivity RS a možnost výskytu rebound fenoménu (po natalizumabu). (konsenzus)
- V rozhodování o léčbě je doporučeno vzít v úvahu přetrvávající aktivitu onemocnění a rebound fenomén při ukončení terapie, zejména u natalizumabu. (slabé důkazy)
- 17. Je doporučeno pokračovat ve stávající léčbě, pokud choroba vykazuje stabilitu (klinicky a na MR) a nejsou přítomna bezpečnostní rizika a lék je dobře snášen. (silné důkazy)
- Je nutné upozornit ženy plodného věku, že žádný lék s výjimkou glatiramer acetátu není doporučen pro léčbu RS u těhotných žen. (konsenzus)
- U žen, které plánují těhotenství a u nichž přetrvává riziko reaktivace onemocnění, je vhodná léčba interferony a glatiramer acetátem až do potvrzení těhotenství. Léčba glatiramer acetátem není po zvážení přínosů a rizik kontraindikována v graviditě. (slabé důkazy)
- Ženám s vysokou aktivitou onemocnění je doporučeno odložit graviditu. U žen, které chtějí přes toto doporučení otěhotnět nebo u nichž došlo k neplánovanému těhotenství, je možné po vysvětlení všech rizik pokračovat v léčbě natalizumabem. Při léčbě alemtuzumabem u nemocných s vysoce aktivní RS je možné otěhotnět po čtyřech měsících od poslední aplikace alemtuzumabu za přísné kontroly intervalu od poslední infuze po otěhotnění. (slabé důkazy)
Finální verze doporučeného postupu bude publikována v Multiple Sclerosis Journal a v European Journal of Neurology.
Redakčně zpracovala MUDr. Marta Šimůnková