Farmakoekonomický pohled na léčbu a profylaxi kardiovaskulárních chorob

Profylaxe a léčba kardiovaskulárních chorob čerpá zdaleka největší díl prostředků vynakládaných na péči o naše nemocné. Není divu, na tyto choroby umírá polovina naší populace. Preventivní i léčebná opatření stojí v pozadí za klesající mortalitou a morbiditou a prodloužením očekávané délky života, které zaznamenáváme v posledních letech. Vynakládáme však všechny prostředky racionálně? Nedlužíme našim nemocným nic? Není pochyb o tom, že léčba hypertenze, dyslipidémie či profylaxe trombotických komplikací protidestičkovými léčivy je velkým přínosem a z odborného hlediska je plně odůvodnitelná. Na druhé straně však zbytečně utrácíme za léky, které našim nemocným nepřinášejí ani zlepšení prognózy, ani významnou úlevu. Typickým příkladem jsou stovky milionů korun ročně vynakládaných například za vazodilatancia typu pentoxifyllinu či naftidrofurylu, jejichž jediným prokazatelným účinkem je klinicky málo významné prodloužení klaudikačního intervalu. Podobně je možno hodnotit i některá venotonika. Těmto otázkám se však věnovat nebudeme, v této oblasti bude nutno změnit nejen povědomí lékařů o účinnosti těchto problematických skupin, ale stanovovat úhrady léků na podkladě skutečné „hodnoty“ léčiva a nikoli na základě politického dopadu. Cílem tohoto zamyšlení je podívat se blíže na dvě skupiny léčiv – antihypertenziva a hypolipidemika. Obě skupiny jsou široce užívány a utratíme za ně ročně řadu miliard. Proto i malé zlepšení v racionalitě přístupu může přinést překvapivé výsledky.

První skupinou jsou antihypertenziva. Léčba hypertenze je jednoznačně výhodná: údaje zdravotních pojišťoven z Evropy i USA ukazují, že náklady na neléčeného hypertonika jsou více než trojnásobné ve srovnání s běžně léčeným, a dokonce pětinásobné ve srovnání s finančními prostředky vynakládanými na terapii optimálně léčeného hypertonika. Otázka by však mohla znít, jaké antihypertenzivum optimálně užít. Všichni víme, že například diuretika s náklady na denní léčbu na úrovni desítek haléřů mohou být ekonomicky výhodnější než b-blokátory s náklady v průměru 2–3 Kč/den či blokátory kalciového kanálu, inhibitory ACE či sartany s cenou denní dávky kolem 5 Kč. Přitom neexistují doklady o tom, že by v běžné populaci hypertoniků některá skupina byla při ovlivnění morbidity a mortality účinnější (graf 1). Pouze při srovnání blokátoru receptorů AT1 losartanu s b-blokátorem atenololem u hypertoniků s hypertrofií levé komory je patrný mírný – třináctiprocentní – pokles kombinovaného ukazatele, tj. úmrtí z kardiovaskulárních příčin, výskyt mozkové příhody či infarkt myokardu (LIFE).

Situace je však složitější. Do rozhodovacího procesu vstupuje skutečnost, že optimální antihypertenzivum musí být dobře tolerované, v případě nežádoucích účinků výrazně klesá spolupráce nemocných. V tomto ohledu jsou antihypertenziva novější generace výhodnější nežli diuretika a b-blokátory. Další výhodou novějších antihypertenziv, konkrétně inhibitorů ACE a sartanů, je významně nižší výskyt diabetu při léčbě, jak dokládají studie ASCOT, ALLHAT aj. Při dnešním epidemickém nárůstu cukrovky je tato výhoda neopominutelná.

Léčíme-li hypertenzi, pak zpravidla nevystačíme s jedním lékem. Na základě metaanalýzy velkých studií u nemocných s mírnou až středně významnou hypertenzí bylo dokumentováno, že k dosažení nových přísnějších kritérií optimálního krevního tlaku bylo nutno snížit diastolický TK v průměru o 17 mmHg. K dosažení tohoto poklesu bylo zapotřebí podat kombinaci 2–4 antihypertenziv (graf 2). Je tedy zřejmé, že k docílení optimální kontroly krevního tlaku bude u rozhodující většiny hypertoniků potřeba užít kombinace více léčiv, často 3 a více. Pak již otázka nebude znít, zda podat levnější „klasická", nebo dražší „modernější" léčiva, ale jaká léčiva zvolit, aby jejich kombinace byla pro pacienta co nejoptimálnější. V takovémto „koktejlu" jistě nemají chybět diuretika, zpravidla thiazidové řady, a inhibitory ACE či sartany. Tyto dvě skupiny se totiž výrazně potencují. Další přípravky vhodné do kombinace vybereme již na základě průvodních onemocnění a snášenlivosti léků.

Jaké budou náklady spojené s léčbou hypertenze? Výdaje vynaložené na léčbu antihypertenzivem užitým v monoterapii se mohou pohybovat od 200 Kč/rok v případě diuretika do 1800 Kč/rok při podání definovaných denních dávek (DDD) modernějších antihypertenziv. Při užití trojkombinace antihypertenziv, což by mělo být při důsledné kontrole hypertenze do „cílových" hodnot průměrné léčebné schéma, se již náklady budou pohybovat mezi 3 až 5,5 tisíci Kč/rok (graf 3). Vyjdeme-li z údajů o výskytu hypertenze v České republice, podle nichž trpí hypertenzí 30–40 % obyvatel, pak prostou kalkulací můžeme dospět k odhadu, že objem finančních prostředků vynaložených na skutečně důslednou kontrolu hypertenze by mohl snadno přesáhnout 10 miliard Kč ročně. Bohužel, kontrola hypertenze u nás, ale i jinde pokulhává – optimálně je léčena jen asi pětina hypertoniků, a tak jsou náklady výrazně nižší.

Jak je tomu s hypolipidemiky? Dyslipidémie – vysoká hladina LDL cholesterolu či nízká hladina HDL cholesterolu, event. hypertriglyceridémie – je stejně rozšířená jako hypertenze. Pro svého nositele znamená nejméně stejně významné riziko. Rozdíl je pouze v tom, že hypertenze je výrazněji spojena s mozkovými příhodami, dyslipidémie pak s ostatními aterotrombotickými komplikacemi, zejména s infarktem myokardu. Ve srovnání s antihypertenzivy přináší podávání hypolipidemik několik odlišností: předně jednotlivé skupiny jsou si daleko méně podobné při hodnocení tzv. tvrdých dat, tj. mortality a morbidity. Srovnáme-li dopad podávání různých skupin léčiv na celkovou a kardiovaskulární mortalitu, výskyt infarktu myokardu či mozkových příhod, vidíme zásadní rozdíly mezi skupinou statinů, fibrátů a niacinu, tj. těch hypolipidemik, s nimiž jsou provedeny morbiditně/mortalitní studie (graf 4–6). Na první pohled je patrné, že statiny jsou v tomto ohledu bezkonkurenčně nejvýhodnější. Tomu také odpovídá skutečnost, že v Evropě je léčeno statiny více než 90 % nemocných po překonané koronární příhodě. Teprve o zbytek se dělí ostatní hypolipidemika (EURO-ASPIRE). Častější užívání fibrátů v naší republice je reliktem z dob, kdy podávání statinů bylo z čistě ekonomických důvodů omezeno, a preskripce fibrátů naopak regulována nebyla.

Druhou odlišností je, že u hypolipidemik je zatím daleko méně užívána kombinační léčba. Pouze u nejtěžších hypercholesterolémií je opodstatněná duální léčba statinem a blokátorem intestinální resorpce cholesterolu ezetimibem. Kombinace statinů s fibráty, s niacinem či s torcetrapibem by sice mohla být velkou nadějí do budoucna, nicméně na výsledky klinických studií si ještě budeme muset počkat řadu let. Z tohoto hlediska je zatím reálné užívání hypolipidemik převážně v monoterapii. Existuje však ještě další odlišnost. Dá se říci, že antihypertenziva užíváme převážně v definovaných denních dávkách (DDD). To již neplatí pro statiny, zde je výrazně patrný trend k užívání vyšších dávek.

Obdobně jako u antihypertenziv se podívejme, kolik nás stojí hypolipidemika, konkrétně statiny. Zlatým standardem léčby je zde atorvastatin, průměrná dávka se pohybuje kolem 20 mg denně, tedy dvojnásobek DDD. Při našich, v Evropě bezkonkurenčně nejnižších cenách generických statinů, nás vyjde roční léčba kolem 5 500 Kč. Při podání základní dávky (10 mg) simvastatinu jsou náklady dokonce třetinové, pohybují se kolem 1 500 Kč/rok. Můžeme tedy konstatovat, že léčba obou rizikových faktorů – hypertenze i dyslipidémie – je ekonomicky srovnatelně náročná.

Poslední srovnání konkretizuje představu o dopadu léčby hypertenze a dyslipidémie na mortalitu a morbiditu. Nemáme bohužel žádnou studii, která by přímo porovnávala účinek antihypertenzní léčby s léčbou hypolipidemickou. Nezbývá proto než porovnat studie s podobným designem navzájem. Není to jistě postup optimální, ale pro hrubý odhad přínosu léčby je možno komparaci užít. Tak například vezměme dvě studie zahrnující pacienty v sekundární prevenci – EUROPA a 4S. Obě trvaly asi 5 let a intervenovaly populaci po kardiovaskulární příhodě; ve skandinávské studii šlo o populaci rizikovější. Náklady na farmakoterapii perindoprilem po dobu pěti let ve studii EUROPA se pohybovaly kolem 14 tis. Kč, na léčbu simvastatinem ve studii 4S kolem 19 tis. Kč. Vyšší náklady na léčbu hypolipidemikem však byly bohatě kompenzovány více než dvojnásobným rozdílem poklesu kardiovaskulárních příhod při léčbě statiny (19 % proti 41 %). Obdobně v primární prevenci můžeme porovnat srovnatelně dlouho trvající studii TOMHS s amlodipinem a studii AFCAPS/TexCAPS s lovastatinem. I zde je mírně vyšší nárůst nákladů na statin kompenzován větším poklesem kardiovaskulárních příhod (graf 7).

Jedinou studií, kdy byla populace hypertoniků randomizovaně léčena různými antihypertenzivy, a navíc ještě část z nich základní dávkou, tj. 10 mg atorvastatinu, byla studie ASCOT. Porovnávána byla kombinace „klasických" antihypertenziv – b-blokátoru atenololu a thiazidového diuretika s „moderním" blokátorem kalciového kanálu amlodipinem a inhibitorem ACE perindoprilem. Mírný rozdíl v efektu kombinace amlodipinu s inhibitorem ACE oproti efektu kombinace atenololu s diuretikem se objevil zejména při sledování výskytu mozkových a jiných kardiovaskulárních příhod. Nicméně léčba již základní dávkou atorvastatinu vedla k daleko výraznějšímu poklesu příhod a úmrtnosti, než byl rozdíl mezi sledovanými skupinami antihypertenziv. Navíc došlo k tomuto poklesu za téměř poloviční délku trvání léčby: 3,3 versus 5,5 let. Kombinovaný primární ukazatel efektu (infarkt myokardu či úmrtí z kardiovaskulárních příčin) klesl při léčbě atorvastatinem ve srovnání s placebem vysoce významně, tj. o 36 %, zatímco rozdíl mezi „klasickou" a „moderní" kombinací antihypertenziv byl nesignifikantní, tj. pouze 10 %. Podobně vedla hypolipidemická léčba i k výraznějšímu poklesu mozkových příhod – 27 % proti 23 %.

Shrneme-li základní poznatky z předložených dat, je patrné, že v současné době jsou náklady na léčbu hypolipidemiky, zejména statiny, srovnatelné s náklady na léčbu hypertenze. Přitom výsledky léčby u nemocných, kteří mají projevy aterotrombotického postižení či vysoké riziko aterogeneze, jsou srovnatelné. Z čistě odborného hlediska tak může být chybou nenasadit malou dávku statinu například hypertonikovi s dalším rizikovým faktorem. Otázkou je, zda je nutno čekat na možnost úhrady ze zdravotního pojištění. Domnívám se, že při dnešní výši nákladů na léčbu základními dávkami statinů, která se pohybuje mezi 150–300 Kč měsíčně, je možné racionální terapii nemocnému nabídnout a ponechat na něm, zda investici do svého zdraví přijme. Velká řada našich nemocných vydá mnohem větší částky za daleko méně přínosné vitaminy. Myslím, že nastal čas „zrovnoprávnit" hypolipidemickou léčbu statiny s léčbou antihypertenzivy. To znamená započít léčbu statiny u nemocného s vysokou hladinou aterogenního LDL cholesterolu včas a nečekat, až u něj proběhne infarkt myokardu, stejně jako nečekáme s léčbou hypertenze až na proběhlý iktus.