Farmakologické a nefarmakologické možnosti ovlivnění hmotnosti u diabetiků

Diabetes mellitus 2. typu je ve více než 90 % případů provázen obezitou či nadváhou. Vzestup hmotnosti je přitom typický již pro období předcházející vzniku diabetu 2. typu. I diabetici 1. typu žijí ve stejném prostředí jako zbytek populace, a jsou tedy vystavováni absenci pohybu a vysokoenergetické stravě. Proto také oni jsou dnes často obézní.

Donedávna platilo, že vzestup hmotnosti rovněž provází léčbu všemi antidiabetiky, zejména pak léčbu inzulinem. Dnes je situace naštěstí již jiná, ovlivnění hmotnosti u diabetiků je klíčovým opatřením ve zlepšení prognózy diabetu a u diabetu 2. typu může vést i k vymizení onemocnění. Redukce hmotnosti dosahujeme třemi postupy: 1) režimovými opatřeními, která zahrnují úpravy diety, fyzické aktivity včetně psychologické podpory úpravy životního stylu, 2) postupy tzv. bariatrické chirurgie a 3) farmakoterapií. Bariatrické výkony jsou v léčbě obezity u pacientů s diabetem velmi účinné, v posledních letech se však výrazně rozšířily i možnosti farmakologické léčby.

Režimová opatření – dieta a fyzická aktivita – jsou součástí léčby každého diabetika 1. i 2. typu. Léčba dietou by měla být podpořena vhodnými psychoterapeutickými postupy vedoucími k upevnění dietních změn a upraveného životního stylu. U každého diabetika s obezitou či nadváhou se snažíme o redukci hmotnosti alespoň o 5–10 %. Dieta diabetika je založena na těchto principech: 1) rovnoměrný příjem sacharidů během celého dne, 2) antiaterosklerotická úprava jídel a 3) úprava dávky energie tak, aby byla snížena hmotnost [1]. O problematice fyzické aktivity při onemocnění diabetem byla vydána řada monografií, nejnověji se této tematice věnuje například Regensteiner [2]. Hlavním přínosem sportu u diabetika je pozitivní efekt kardiovaskulární. Sport nevede nutně ke zlepšení kompenzace diabetu a také nevede nutně k redukci hmotnosti. Pomáhá však hmotnost udržet.

Při úpravě diety a fyzické aktivity diabetik obvykle vyžaduje psychologickou podporu. Odbornou pomoc podobnou té, kterou vrcholový sportovec dostává od svého profesionálního týmu, poskytují pacientovi s diabetem vedle lékaře a sestry také psychologové a nutriční terapeuti. Tyto postupy jsou tedy personálně náročné a jen v omezeném rozsahu mohou být nahrazeny edukačními materiály. Farmakoterapie a bariatrická chirurgie jsou proto v léčbě obezity u diabetika obvykle úspěšnější než režimová opatření.

Nejefektivnějším léčebným opatřením v redukci hmotnosti i v léčbě diabetu 2. typu obecně jsou dnes výkony bariatrické chirurgie. Léčí nejen obezitu, ale i další složky metabolického syndromu, např. dyslipidemii a hypertenzi [3]. Proto se začíná používat název metabolická chirurgie a operováni jsou dnes experimentálně i diabetici 2. typu s nadváhou i s normální hmotností.

Diabetes 2. typu mizí po restriktivních výkonech (bandáž žaludku, tubulizace či plikace žaludku) až v 50 % a po bypassových výkonech (např. gastrický bypass) až v 90 % případů [4]. Pravděpodobně právě obejití duodena a horního jejuna u bypassových výkonů je nejefektivnějším opatřením při navození úplné remise diabetu. Pro vymizení diabetu jsou navrženy dvě hypotézy. Horní střevní hypotéza předpokládá, že diabetes vymizí po snížení sekrece látek z duodena a horního jejuna po nižší stimulaci tráveninou. Dolní střevní hypotéza předpokládá, že časný kontakt tráveniny s ileem způsobí sekreci antidiabeticky působících peptidů (GLP-1 či PYY). V každém případě je mechanismus efektu bariatrické chirurgie na vymizení diabetu zřejmě založen na inkretinech [5]. V nejbližších letech bude nepochybně více diabetiků operováno, ale zároveň tato skutečnost stimuluje farmaceutický výzkum a v budoucnu budeme zřejmě léčit diabetes látkami inkretinové povahy či jejich antagonisty, které dnes ještě neznáme.

Pokud diabetes nevymizí, dojde zcela jistě k významné redukci potřeby inzulinu a antidiabetik. Bariatrický výkon lze indikovat i u obézního diabetika 1. typu, velmi dynamická úprava inzulinoterapie však vyžaduje zkušenost lékaře s tímto typem pacientů.

Studie UKPDS přesvědčivě doložila, že k vzestupu hmotnosti dochází nejméně při léčbě metforminem a nejvíce při podávání derivátů sulfonylurey a inzulinu. Vzestup hmotnosti zejména z důvodu retence tekutin je vyvolán i později užívanými inzulinovými senzitizéry.

Dnes je situace do značné míry jiná:
Metformin prokazatelně snižuje hmotnost u osob s rizikem diabetu 2. typu, jak prokázala např. studie DPP [podrobně v 9]. Podle guidelines ADA z roku 2007 [10] má proto být léčen metforminem i pacient s prediabetickými poruchami – s porušenou glukózovou tolerancí nebo se zvýšenou glykemií nalačno, viz tab. 1. Tento důležitý postup je u nás bohužel opomíjen.

Mezi deriváty sulfonylurey se v současnosti stal nejběžněji dostupným léčivem glimepirid, dodávaný dnes na trh pod mnoha názvy mnoha firmami. Tento preparát nezpůsobuje vzestup hmotnosti, což je obávaný vedlejší účinek při léčbě deriváty sulfonylurey, naopak při jeho užívání hmotnost mírně klesá [11]. Je dostatečně prokázáno, že nová dlouhodobá inzulinová analoga vedou k poklesu hmotnosti nebo ke vzestupu hmotnosti výrazně nižšímu, než je tomu při léčbě jinými inzuliny [12]. V případě inzulinu detemiru je tento fakt uveden v SPC a byl prokázán v mnoha studiích (graf 1). Diabetici 1. typu skutečně redukují hmotnost, diabetci 2. typu přibývají méně než při užívání jiných inzulinů. V postmarketingovém Schreiberově sledování nebylo při podávání inzulinu glarginu diabetikům 2. typu zaznamenáno zvýšení hmotnosti [13]. Je zajímavé, že vzestup hmotnosti se podobně jako při užívání psychofarmak týká více štíhlých, zatímco obézní pacienti po léčbě inzulinovými analogy tloustnou méně ve srovnání s léčbou NPH inzulinem.

Do terapie diabetu nyní vstupují dvě nové skupiny léčiv [podrobně v 5]: inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 (tzv. gliptiny – sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin) a inkretinová mimetika (exenatid a liraglutid). Inhibitory dipeptidyl peptidázy jsou prokazatelně hmotnostně neutrální, což je zásadní výhoda oproti starším perorálním antidiabetikům. Ve studiích byla hmotnost pečlivě sledována a ukázalo se, že klesá například ve srovnání s léčbou inzulinovými senzitizéry nebo při srovnání kombinační léčby s metforminem a léčby metforminem a sulfonylureou.

Při léčbě inkretinovým mimetikem exenatidem dochází k výrazné redukci hmotnosti; recentně bylo dokonce prokázáno, že hmotnost významně klesá také mezi druhým a třetím rokem léčby, což je jev neobvyklý i u antiobezitik, viz graf 2 [14]. V programu LEAD byla dokumentována významná redukce hmotnosti i po liraglutidu – v kombinaci s dalšími antidiabetiky – viz graf 3 [podrobně v 5]. U liraglutidu i exenatidu, které nevyvolávají hypoglykemie, byl zjištěn účinek na redukci hmotnosti i u nediabetiků. Ve vývoji jsou další inkretinová mimetika; jejich předností bude i výhodné schéma podávání – pouze 1krát týdně či v ještě delších časových intervalech [podrobně v 5].

Možnosti redukce hmotnosti u diabetiků jsou dnes velmi široké. Nelze se vymlouvat na to, že pacienti při redukční dietě a režimových opatřeních nespolupracují. Je třeba jim nabízet bariatrické výkony, jejichž efektivita i z farmakologického hlediska byla opakovaně prokázána. Náklady na operaci jsou mnohem nižší než náklady na farmakoterapii a úspora je nejvíce vyjádřena u pacientů, kde dochází k vymizení diabetu. Dnes používané Nathanovo schéma léčby [15] diabetu 2. typu nerozlišuje pacienty štíhlé a obézní. V každé větvi tohoto algoritmu lze k obezitě příhlížet a volit farmaka hmotnostně neutrální, či redukující hmotnost. Zejména inkretinová analoga mají v léčbě obézních diabetiků 2. typu velkou budoucnost. U diabetiků 1. typu máme pak možnost volit ta inzulinová analoga, která redukují hmotnost. Je velmi pravděpodobné, že v budoucnu se také u těchto pacientů uplatní léčba inkretinovými mimetiky v kombinaci s inzulinem [podrobně v 5].