Kazuistiky pacientů s roztroušenou sklerózou léčených imunosupresivními přípravky
Odborná konference MS Management, která se konala již pátým rokem, a to uprostřed letošního března v pražském Hiltonu, upozornila i na problematiku infekcí u nemocných s roztroušenou sklerózou (RS), kteří jsou léčeni vysoce účinnými přípravky.
Profesor Tjalf Ziemssen (Drážďany, Německo) ukázal na pěti kazuistikách, na co mají při dlouhodobé imunosupresivní léčbě a dlouhodobě probíhající RS neurologové myslet.
Kazuistika 1
Třiatřicetiletý muž byl léčen pro vysokou aktivitu onemocnění od roku 2000 imunosupresivními léky (mitoxantron, cyklofosfamid, azathioprin). V květnu 2006 byl doporučen natalizumab (aplikováno 60 infuzí, index protilátek proti JC viru činil 3,2). Při terapii natalizumabem dochází ke zhoršení neurologických příznaků ‒ objevují se zdvojené vidění, parestezie a dysestezie, psychotické příznaky a generalizovaná myalgie. Magnetická rezonance (MR) a vyšetření mozkomíšního moku nepotvrdily podezření na progresivní multifokální leukoencefalopatii (PML), ale infuze vysoké dávky metylprednisolonu vedla k signifikantnímu zhoršení. Další laboratorní vyšetření (zvýšený počet leukocytů, zánětlivých markerů a cytokinů) vzbudilo podezření na bakteriální neuroinfekci a následně byla prokázána neuroborelióza, která dobře reagovala na léčbu antibiotiky.
Kazuistika 2
U sedmačtyřicetileté ženy se první příznaky RS objevily v roce 1992. Byla léčena postupně glatiramer acetátem, natalizumabem, fingolimodem a metotrexátem. V roce 2014 byla zvolena terapie alemtuzumabem. Po první infuzi se následující den objevily subfebrilie a progredující cefalgie. Třetí den po infuzi stoupla teplota k 41 °C, bolesti hlavy přetrvávaly a přidaly se meningeální příznaky, symptomy RS se zhoršily.
Na základě vyšetření mozkomíšního moku byla stanovena diagnóza listeriové meningitidy. „Alemtuzumab ničí i dendritické buňky a hluboce suprimuje imunitní odpověď, což umožňuje rozvoj oportunních infekcí a tyto by měly být vyloučeny před podáním alemtuzumabu,“ uzavřel Tjalf Ziemssen.
Kazuistika 3
Roztroušená skleróza začala u pětatřicetiletého muže v roce 2014 neuritidou optického nervu. V roce 2015 se dostavily poruchy čití, v mozkomíšním moku byly prokázány oligoklonální pásy, a proto byla zahájena léčba dimetylfumarátem (DMF), jehož podávání bylo nutné po několika měsících ukončit pro výrazný pokles počtu lymfocytů, který se jen pozvolna zvyšoval. Za osm měsíců po vysazení DMF se dostavil relaps s parézou pravé nohy, na vyšetření MR přibylo 12 T2 lézí, dvě gadoliniem enhancované léze a dvě spinální léze. Hodnota podle škály EDSS progredovala na stupeň 4. „Fingolimod a natalizumab bychom v případě lymfopenie volit neměli. U tohoto pacienta bychom zvolili injekční přípravky interferony (IFN) nebo glatiramer acetát,“ řekl profesor Ziemssen.
Kazuistika 4
Pětačtyřicetiletá žena s vysoce aktivní RS byla hned při stanovení diagnózy léčena natalizumabem a po dobu dvou let byl stav pacientky stabilizovaný, pak však došlo k sérokonverzi protilátek proti JC viru (index 3,5). V budoucnosti byl plánován převod na alemtuzumab, ale v rámci vyšetření před jeho nasazením byla potvrzena latentní tuberkulóza. „Pro spolehlivé vyloučení tuberkulózy před léčbou alemtuzumabem nestačí provést obvyklý kožní test, protože není dostatečně průkazný, ale volíme Quantiferonový test (stanovení koncentrace IFNγ, který je tvořen aktivovanými T lymfocyty po kontaktu s tuberkulózními antigeny). Výsledek tohoto testu není ovlivněn vakcinací ani jinými typy mykobakterií. Před zahájením podávání jakéhokoliv přípravku biologické léčby je vhodné v případech pozitivity Quantiferonového testu zvážit preventivní podání antituberkulotik podle doporučení specialisty.
Kazuistika 5
Osmatřicetiletá žena, dlouholetá pacientka s RS, s hodnotou podle škály EDSS 6,5 tráví většinu dne na vozíku a chodí jen s pomocí a o holích. Čtyřikrát až šestkrát do roka pravidelně prodělá infekci močových cest. Manžel přivezl nemocnou k vyšetření kvůli obluzenému vědomí a dezorientovanosti. Bylo vysloveno podezření na urosepsi, která byla potvrzena (E. coli a enterokok). Po desetidenní intravenózní terapii antibiotiky byla propuštěna k doléčení domů. „Pro neurology by tato kazuistika měla být připomenutím, že neurologické příznaky nemusejí mít neurologickou podstatu, ale mohou být známkou těžké infekce,“ upozornil Tjalf Ziemssen.
miš