Kombinace flutikason furoátu a vilanterolu prokazatelně zlepšuje kontrolu astmatu oproti obvyklé léčbě

Výsledky druhé Salfordské plicní studie (Salford Lung Study) zaměřené na léčbu astmatu zveřejnily v polovině letošního května společnosti GlaxoSmithKline a Innoviva. Cílem této studie, jež probíhala v podmínkách běžné klinické praxe, bylo porovnat profil účinnosti a bezpečnosti terapie pomocí kombinace flutikason furoátu a vilanterolu (Relvar Ellipta) s obvyklou udržovací léčbou astmatu v období 52 týdnů. Všichni vhodní pacienti s asthma bronchiale byli identifikováni z databází praktických lékařů v 74 zařízeních primární péče v britských městech Salford a South Manchester a v jejich okolí a k účasti ve studii byli vyzváni svými praktickými lékaři. Hodnocení prokázalo, že podávání přípravku Relvar Ellipta zlepšilo kontrolu astmatu u významné většiny pacientů oproti nemocným užívajícím obvyklou léčbu ve formě monoterapie inhalačními kortikosteroidy či jejich kombinace s dlouhodobě působícími β2 agonisty.

Asthma bronchiale je onemocnění charakterizované záchvatovitou exspirační dušností vznikající na podkladě náhlého zúžení průdušek. Chronický zánět průdušek zvyšuje reaktivitu dýchacích cest na vnější podněty (infekce, fyzická námaha, emoční stavy atp.) a způsobuje jejich remodelaci. Tato choroba, jež celosvětově postihuje více než 350 milionů jedinců, pravděpodobně vzniká na podkladě kombinace dědičných faktorů a vlivů životního prostředí.

Salfordská plicní studie

Do této multicentrické otevřené, randomizované kontrolované studie fáze III [1,2] bylo zařazeno celkem 4 233 nemocných s asthma bronchiale, kteří užívali inhalační kortikosteroidy (IKS) s dlouhodobě působícími β₂ agonisty (long acting ­β₂ agonists, LABA) nebo bez nich. Pacientům v jedné skupině byla podávána kombinace flutikason furoátu a vilanterolu, druhá skupina pokračovala v dosavadní udržovací léčbě astmatu. Praktický lékař předepsal nemocným běžnou léčbu ‒ buď IKS v monoterapii, nebo v kombinaci s LABA. V režimu obvyklé péče dostávalo v okamžiku zahájení zkoušené medikace 36 % pacientů pouze IKS a 64 % pacientů kombinaci IKS/LABA.

Tradičním hodnoticím kritériem k posouzení míry kontroly tohoto onemocnění v celosvětovém měřítku je tzv. test kontroly astmatu (asthma control test, ACT). Pacient si tento test může udělat samostatně, pokud si položí pět otázek k vyhodnocení kontroly astmatu v uplynulých čtyřech týdnech s odpověďmi na škále od 1 do 5. Po zodpovězení všech pěti otázek lze spočítat skóre, které se pohybuje v rozmezí od 5 do 25 bodů, přičemž vyšší počet bodů signalizuje vyšší míru kontroly. V rámci Salfordské plicní studie probíhající v reálné klinické praxi byl proto uvedený test klíčovým hodnoticím nástrojem.

Salfordská plicní studie uplatňovala minimálně restriktivní kritéria pro vyřazení ze sledování a zahrnovala pacienty s širokým demografickým profilem. Průměrný věk nemocných na počátku studie byl 49,8 roku (nejméně 18 let) a byli rozděleni podle pohlaví (41 % mužů a 59 % žen). Podmínkou účasti ve sledování bylo pro pacienty jednak praktickým lékařem diagnostikované asthma bronchiale jako primární respirační onemocnění, jednak musela být nemocným nejméně čtyři týdny před druhou návštěvou u lékaře podávána udržovací léčba ve formě monoterapie IKS nebo kombinace IKS/LABA. Na počátku studie trpělo 72 % pacientů nekontrolovaným astmatem s celkovým skóre ACT od 5 do 19 bodů.

Populace nemocných zařazených do studie byla definována jako soubor všech pacientů, kteří byli randomizováni a bylo jim předepsáno alespoň jedno zkoušené léčivo (např. kombinace flutikason fu­roá­tu a vilanterolu nebo běžná udržovací léčba astmatu). Skupina určená k primární analýze účinnosti byla definována jako všichni pacienti zařazení do studie, jejichž celkové skóre ACT mělo na počátku hodnotu < 20 (v rámci tzv. randomizační návštěvy u praktického lékaře).

Pacienti byli za účelem sběru studijního materiálu po dobu 52 týdnů sledováni v prostředí běžné klinické praxe pomocí elektronické zdravotní dokumentace obsahující informace o primární, sekundární a lékárenské péči. V průběhu celé studie měli lékaři možnost předepsanou léčbu kdykoliv upravit či změnit, jak by tomu bylo i v běžné klinické praxi, s výjimkou přechodu od obvyklé terapie k terapii kombinací flutikason furoátu a vilanterolu. Ve 12., 24. a 40. týdnu byli nemocní telefonicky dotazováni, zda zaznamenali jakékoliv závažné nežádoucí příhody či méně závažné nežádoucí účinky způsobené užíváním léků. Pacienti byli při telefonátech požádáni o odpovědi na otázky formou ACT. Ve 12. měsíci se uskutečnila osobní návštěva u lékaře, ve 24. a 52. týdnu pak bylo provedeno telefonické dotazování podle standardního nástroje pro hodnocení kvality života s astmatem (Asthma Quality of Life Questionnaire, AQLQ). Studijní tým tak mohl pomocí elektronické zdravotní dokumentace monitorovat všechny hospitalizace pacientů, návštěvy na ambulancích i na pohotovosti, a rovněž údaje z primární péče (včetně všech kontaktů v oblasti zdravotní péče, aktivit po pracovní době a předepisování antibiotik a perorálních kortikosteroidů).

Analýza primární účinnosti prokázala, že ve srovnání s pacienty pokračujícími v obvyklé léčbě (56 %) dosáhlo po 24 týdnech lepší kontroly astmatu výrazně vyšší procento pacientů s nekontrolovaným astmatem, kteří přešli na léčbu kombinací flutikason furoátu a vilanterolu (71 %), měřeno ACT (OR [poměr šancí] 2,00; 95% CI [interval spolehlivosti] 1,70‒2,34, p < 0,001). Zlepšení bylo definováno jako hodnota celkového skóre ACT ≥ 20 nebo jako zvýšení oproti výchozím hodnotám o 3 a více bodů. Statisticky významná zjištění týkající se účinnosti byla pozorována rovněž po 12, 40 a 52 týdnech.

Přípravek Relvar Ellipta

Uvedený přípravek obsahuje inhalační kortikosteroid flutikason furoát a dlouhodobě působícího β₂ agonistu vilanterol. Jedna inhalace přípravku poskytuje dávku 184 µg flutikason furoátu a 22 µg vilanterolu, léčivo je rovněž k dispozici v dávce 92 µg/22 µg. Relvar Ellipta je indikován k pravidelné léčbě astmatu u dospělých a dospívajících ve věku od 12 let, u nichž je vhodné použití kombinovaného léčivého přípravku (LABA a IKS), především u pacientů, u kterých nejsou potíže dostatečně zvládány pomocí IKS a inhalačního β₂ agonisty s krátkodobým účinkem užívaného „dle potřeby“ [3].

Úvodní dávku přípravku 92 µg/22 µg je třeba zvážit u dospělých a dospívajících ve věku nad 12 let, kteří potřebují nízkou až středně vysokou dávku IKS v kombinaci s LABA. Pokud není onemocnění při podávání této dávky dostatečně kontrolováno, lze ji zvýšit na 184 µg/22 µg. Pacienti by měli být pravidelně kontrolováni lékařem, aby dávka flutikason furoátu a vilanterolu, kterou používají, zůstávala optimální a byla měněna pouze na základě lékařského doporučení. Dávku je třeba titrovat na nejnižší možnou, která bude účinná při udržování kontroly příznaků onemocnění. Přípravek je kontraindikován u nemocných s přecitlivělostí na flutikason furoát, vilanterol nebo na kteroukoliv jinou pomocnou látku v něm obsaženou. Během léčby přípravkem Relvar Ellipta může dojít v souvislosti s astmatem k výskytu nežádoucích příhod a exacerbací. Pacienty je třeba upozornit, aby v léčbě pokračovali, ale aby v případě, že se příznaky astmatu po zahájení léčby nedostanou pod kontrolu, či se dokonce zhorší, vyhledali lékařskou pomoc [3].

Závěr

Přínosem Salfordské plicní studie je především analýza údajů shromážděných v podmínkách reálné klinické praxe, jež lékařům umožňuje optimální využití kombinace flutikason furoátu a vilanterolu v každodenní praxi. Studie dále doplňuje stávající soubor údajů z dvojitě zaslepených randomizovaných klinických sledování zaměřených na daný přípravek, která byla prováděna ve vysoce kontrolovaném prostředí a oproti běžné klinické péči se jich zúčastnila pouze vybraná populace pacientů.

rich