Komentář: Doporučené postupy kardiovaskulární prevence Evropské kardiologické společnosti 2021

Nové doporučené postupy pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění vypracoval tým expertů Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology, ESC) po pěti letech. Za tu dobu přibyla řada novinek a poznatků, byla publikována řada studií, které bylo nutno do doporučení zařadit. Sympozium, které bylo součástí kongresu ESC, přiblížilo hlavní směry guidelines; nová doporučení rámcově shrnuje přehledný článek v tomto čísle časopisu Remedia. Inaugurační sympozium samo odpovědělo na některé důležité otázky, které nás napadají v souvislosti s doporučeními pro prevenci nejčastěji se vyskytujících onemocnění, tedy chorob krevního oběhu, jimž navíc preventivními opatřeními můžeme skutečně z velké části předcházet. Přesto je dobré zopakovat hlavní motivy pro vznik a formulaci doporučení.

Nové doporučené postupy pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění vypracoval tým expertů Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology, ESC) po pěti letech. Za tu dobu přibyla řada novinek a poznatků, byla publikována řada studií, které bylo nutno do doporučení zařadit. Sympozium, které bylo součástí kongresu ESC, přiblížilo hlavní směry guidelines; nová doporučení rámcově shrnuje přehledný článek v tomto čísle časopisu Remedia. Inaugurační sympozium samo odpovědělo na některé důležité otázky, které nás napadají v souvislosti s doporučeními pro prevenci nejčastěji se vyskytujících onemocnění, tedy chorob krevního oběhu, jimž navíc preventivními opatřeními můžeme skutečně z velké části předcházet. Přesto je dobré zopakovat hlavní motivy pro vznik a formulaci doporučení.

Komu jsou doporučené postupy určeny?

Otázku můžeme také obrátit a zeptat se, kdo zodpovídá za kardiovaskulární prevenci. Samozřejmě v různých kontextech to budou různí zdravotničtí profesionálové, ale obecně platí, že otázkami prevence oběhových onemocnění se zabývá široké spektrum lékařů (kardiolog, praktický lékař, internista, diabetolog, nefrolog) i nelékařských zdravotnických profesionálů (nutriční a pohybový specialista, psycholog). Guidelines jsou tedy relevantní pro mnoho kolegů. Současně ale obsahují řadu důležitých doporučení pro tvůrce zdravotní a výživové politiky a mají přesah k obecně platným principům prosazování zdravého životního stylu. Asi nebudeme nabádat politickou reprezentaci, aby se zabývala čtením odborných propozic, ale tipy pro komunikaci s tvůrci přístupů a obecných pravidel ovlivňujících životní styl v nich zdravotníci najdou.

Proč bylo nutné doporučení připravit?

Rychlost kumulace nových poznatků v medicíně odpovídá celkové informační explozi. Odstup pěti let od posledních preventivních doporučených postupů tedy patří k nejdelším, a tak není divu, že bylo třeba nové informace opět shrnout do komplexního dokumentu. Čtenář může namítat, že řada oddílů guidelines opakuje návody z doporučení pro management jednotlivých rizikových faktorů a onemocnění, avšak jiné kapitoly jsou zcela specifické nebo významně detailnější. Navíc doporučení jako vždy můžeme vnímat jako referenční shrnutí, k němuž se lze vracet v případě hledání konkrétní informace jako k prvnímu zdroji „ukazujícímu cestu“ k dalším detailnějším informacím. Připomeneme v této souvislosti téměř 900 citovaných odkazů na většinou zásadní prameny k jednotlivým popisovaným skutečnostem.

Co je v doporučeních nového?

Poprvé se setkáváme se zcela přepracovaným systémem stanovení kardiovaskulárního rizika u asymptomatických osob – SCORE2. Tyto systemizované tabulky odvozují model užívaný k odhadu rizika ze studií na 45 kohortách zahrnujících téměř 700 000 osob ze 13 evropských zemí, který byl následně validován na dalších 25 populačních skupinách s více než 1,1 milionu sledovaných osob z 15 států Evropy.

Možnosti odhadu rizika rozvoje kardiovaskulárního onemocnění nově obsahují i posouzení rizika vzniku nefatálních příhod. Proto je míra rizika rozhodná pro zařazení posuzované osoby do jedné ze čtyř rizikových kategorií odlišná od algoritmu SCORE používaného v minulosti. K výpočtu rizika slouží i nadále stejné hlavní rizikové faktory, jako lipidový parametr se objevuje non HDL cholesterol, jehož koncentrace bezpochyby poskytuje přesnější odhad než dříve používaná hodnota celkového cholesterolu. Jako další novinku přinášejí guidelines tabulku s názvem SCORE OP (Systematic Coronary Risk Estimation Older Persons), která pomáhá se stratifikací rizika v desetiletém horizontu až do vysokého věku.

Doporučené postupy také hovoří o konceptu celoživotního rizika, které lze kvantifikovat prostřednictvím tabulek ukazujících prodloužení života bez kardiovaskulární příhody v případě zanechání kouření/snížení hodnoty LDL cholesterolu o 1 mmol/l/redukce systolického krevního tlaku o 10 mm Hg při dané konstelaci rizikových faktorů. Přínos v tomto případě představuje souběžná léčba hypertenze a dys­li­pi­de­mie fixními kombinacemi antihypertenziv a statinů. S ohledem na fakt, že efekt intervence se prohlubuje s její délkou a intenzitou, není divu, že největšího prospěchu dosahují mladí intervenovaní pacienti. Abychom se vyhnuli práci s tabulkami, upozorňují doporučení rovněž na možnost využití elektronických kalkulátorů. Ty jsou konsolidovaně uvedeny na webové stránce www.u prevent.com, kde lze volit nejen z kalkulátorů SCORE, ale i z dalších odhadujících riziko u nemocných s diabetem, pacientů po aterosklerotických kardiovaskulárních příhodách nebo celoživotní riziko.

Za připomenutí stojí také tzv. modifikátory rizika – rizikové faktory, které základní kalkulátor rizika nebere v úvahu, ale jež mohou skutečné riziko ovlivnit významným způsobem. Kromě dříve zmiňovaných (např. psychosociální stres, syndrom obstrukční spánkové apnoe, chronické zánětlivé onemocnění apod.) se poprvé do seznamu dostává také migréna s aurou.

Samozřejmě najdeme i konkrétní novinky. Jednou z nich je změna přístupu k acetylsalicylové kyselině (ASA) v kontextu primární prevence. Nově se dozvídáme, že v individuálních případech může být podávání ASA zváženo u diabetiků či osob s vysokým nebo velmi vysokým rizikem i bez anamnézy proběhlé cévní příhody v případě absence jasných kontraindikací. Samozřejmě síla doporučení není vysoká, ale na druhou stranu tyto poslední z řady doporučených postupů připouštějí, že ASA může riziko klinicky významně snižovat u osob, u nichž je malá pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků. Jinými slovy je rozhodnutí opět na nás lékařích, kteří mají postupovat individuálně. A je to tak jistě správně, protože i v tak dobře prozkoumané oblasti, jakou protidestičková léčba bezpochyby je, platí, že individualizovaný přístup je tím nejlepším. Konkrétních novinek najdete v textu samozřejmě velmi mnoho a není cílem tohoto komentáře na všechny upozorňovat.

Co se povedlo méně?

V případě komplexních dokumentů i přes maximální snahu a vypracované postupy přípravy nelze předpokládat, že se se vším ztotožníme do detailu. Osobně považuji za nešťastný navržený postup dosahování cílových hodnot rizikových faktorů ve dvou krocích. Autoři argumentují tím, že to odpovídá klinické praxi, kdy rovněž postupujeme po krocích a léčbu titrujeme, ale obávám se, že takový postup by mohl vést k prohloubení léčebné netečnosti (terapeutické inercie). Po dosažení konzervativnějšího cíle léčby nebude terapie správně intenzifikovaná, avšak spokojíme se s ním. Navíc zavádět něco, co bychom mohli přirovnat ke dvěma sadám léčebných cílů, není praktické. Na druhé straně guidelines vlastní cílové hodnoty nemění, ty zůstávají v souladu s hodnotami publikovanými dříve.

V každém případě nově publikovaná doporučení přilákají opět pozornost k problematice kardiovaskulární prevence, a budou tak bezesporu užitečná. V oblasti kardiovaskulární prevence našim pacientům stále hodně dlužíme a máme jim co nabídnout.