Léčba nespavosti u pacientů s depresí

Vztah mezi depresivní poruchou a spánkem je velice úzký. Poruchy spánku patří k nejčastějším příznakům poruch nálady; dlouhodobá nespavost naopak způsobuje sekundární depresivní poruchu s dalšími příznaky deprese. Pro určení strategie léčby nespavosti je důležité zjistit její příčinu a pojmenovat důsledky. V případě přítomnosti deprese je důležité určit, zda je nespavost primární, či sekundární. Obě jednotky se vzájemně ovlivňují a potencují.

Úvod

Úvodem bude objasněn vztah mezi spánkem a depresivní poruchou. Je nutné si uvědomit, že samotná nespavost je subjektivním hodnocením. V obecném měřítku je definována jako stav, kdy je spánek obtížně iniciován, přerušován, je krátký a celkově je označován jako neosvěžující a nedostatečný. Předpokladem diagnostiky nespavosti je objektivizace subjektivního sdělení a zjišťování okolnosti vzniku nespavosti a jejích důsledků. Schopnost jedince snášet nespavost trvající déle než týden je velice individuální a souvisí s adaptačními schopnostmi a psychickou kondicí jedince. Lidé v minulosti trpící depresivními či úzkostně depresivními stavy se s nespavostí vyrovnávají hůře než lidé psychicky „čistí". Nespavost je často iniciálním příznakem deprese a naopak; dlouhodobá nespavost a s sebou přináší sekundární depresivní či úzkostně depresivní syndrom.

Prevalence samotné nespavosti je poměrně vysoká. Medián prevalence zjištěný ve studiích v Evropě, USA, na Novém Zélandu v roce 2004 byl 33,6 %.

Nespavost má různé příčiny (tab. 1).

Pro určení léčby nespavosti je důležitá i její délka. Dle délky trvání dělíme nespavost na akutní (délka trvání do jednoho měsíce), subchronickou (1–6 měsíců) a chronickou (delší než 6 měsíců).

Chronická nespavost bývá dále dělena na nekomplikovanou a komplikovanou, při níž vzniká tolerance vůči hypnotikům a syndrom závislosti na těchto léčivech a sekundárně depresivní a anxiózní syndrom.

Neschopnost usnout z jakéhokoliv důvodu je u psychicky oslabených jedinců spojena s psychickým i fyzickým napětím, které usínání znesnadňuje a ruší kontinuitu spánku samotného.

Důsledky dlouhodobé nespavosti jsou únava, poruchy koncentrace, depresivní nálada, somatizovaná anxieta, cefalea, menší výkonnost, strach z nevyspání a z důsledků nespavosti.

Depresivní porucha s 37% prevalencí patří v naší společnosti k nejčastějším psychickým poruchám. Pro depresivní poruchu je typické celé spektrum příznaků (tab. 2).

Porucha spánku u deprese je dvojí:

insomnie časná – neschopnost usnout spojená s vyšší hladinou úzkosti, strachu, která nedovolí usnout – anxiózní syndrom;

insomnie střední – častější buzení – je často spojená s anxietou, s vyčerpáním, se stresem; insomnie pozdní – časné ranní buzení; typické je vstávání kolem 4.–5. hod. ranní. Tento typ nespavosti je spojen s původní, tzv. endogenní depresí.

Hypersomnie – vyskytuje se u 15–20 % depresivních obrazů. Je součástí tzv. atypické depresivní poruchy, která je často sezonně vázaná; vyskytuje se na jaře a na podzim.

V ambulanci praktických lékařů i specialistů se poměrně často setkáváme s diagnózou nespavosti vzniklou na základě sdělení subjektivního pocitu krátkého či přerušovaného spánku v trvání několika týdnů i měsíců, bez narušení kvality denního života.

V těchto případech mluvíme o pseudoinsomnii, kterou neléčíme farmaky! Cílem léčby této poruchy, která tvoří až 5 % nespavosti, je pomoci pacientovi získat náhled vysvětlením podstaty pseudoinsomnie.

Podstatou pseudoinsomnie bývá psychická přecitlivělost související:

1. ‑s chybným povědomím pacienta o kvalitním spánku – pacient si ve většině případů myslí, že zdravý spánek je ten, který trvá např. 8 hodin; spánek kratší je asociován s pocitem nespavosti;

2. ‑s vyšší hladinou anxiety v osobnostní struktuře, přecitlivělosti na minimální podněty, které dělají spánek povrchnějším, přerušovaným.

Souhrnem

Diagnóza nespavosti je založena na informacích:

– o spánku,

– ‑o psychické kondici v průběhu dne – kvalita denního fungování, přítomnost úzkostně depresivní či depresivní poruchy,

– ‑o okolnostech vzniku nespavosti, modifikujících faktorech ovlivňujících vzniklý stav,

– ‑o délce trvání problému, o dosavadní léčbě.

Informace získané pacientem je nutné objektivizovat další osobou z nejbližšího okolí pacienta.

Při diagnóze depresivní poruchy je důležité zjistit chronologii jednotlivých příznaků.

Prostředky léčby obou stavů patří do velké skupiny: farmakoterapie, psychoterapie.

Farmakoterapie

Farmakologický zásah je při poruchách spánku indikován pouze v případě, že je neúspěšná kauzální terapie nebo pokud nepřinesla dostatečný efekt opatření nefarmakologická. Jestliže se rozhodneme pro léčbu hypnotiky, slouží nám jako hlavní vodítko typ nespavosti dle klinických příznaků a farmakokinetické rozdíly mezi jednotlivými preparáty. Vždy bereme v úvahu rychlost nástupu hypnotického účinku po jednorázovém a opakovaném podání a lékovou anamnézu nemocného.

Hypnotika III. generace navozují spánek blízký fyziologickému, nenarušují spánkovou architekturu. Jsou to léčiva určená k navození spánku, ke krátkodobému zvládání nespavosti využíváme především látky spadající do II. benzodiazepinové a hlavně III. tzv. „Z" generace hypnotik.

Benzodiazepinová hypnotika nejsou pro rizika spojená se vznikem závislosti určena k dlouhodobému podávání a nahrazujeme je také u pacientů – seniorů, kde mohou nepříznivě ovlivňovat paměť a ostatní kognitivní funkce. Přednostně volíme preparáty ze III. generace (zopiclon a zolpidem), které selektivně obsazují vazebné místo w-1 v komplexu GABA receptoru, jenž reguluje spánek. Farmaky druhé volby u starších nemocných jsou krátkodobě působící benzodiazepiny s inaktivními metabolity midazolamem a oxazepamem. S výjimkou III. generace jsou hypnotika kontraindikována u nemocných se syndromem spánkové apnoe, ten často vede k mozkové ischémii a fragmentaci spánku a následkem pak může být i klinický obraz pseudodemence. „Z" generace hypnotik patří k nejbezpečnějším léčivům v indikaci poruch spánku s minimálními vedlejšími nežádoucími účinky. Pouze výjimečně jsou popisovány interakce zolpidemu s některými antidepresivy (buspiron, sertralin, fluoxetin a desipramin) se vznikem krátkodobých halucinačních epizod, které odeznějí bez dalších následků.

V léčbě poruch spánku využíváme nejen primární hypnotika, ale také řadu dalších preparátů s hypnosedativním účinkem, a to především tam, kde se setkáváme s rezistencí na II. a III. generaci hypnotik nebo shledáváme-li užitečnějším podání jiných léčiv vzhledem k základní diagnóze pacienta. Přehled hypnoticky působících antidepresiv, antipsychotik a antihistaminik ukazuje tab. 3.

Jak již bylo zmíněno, vztah mezi depresivní poruchou a poruchami spánku existuje, a tak analogicky jsou i antidepresiva lékem volby spánkových poruch.

Představitelem nových antidepresiv, která jsou užívána k léčbě chronické insomnie, je mirtazapin. Patří do skupiny NaSSA – noradrenergní a specificky serotoninergní antidepresivum. Blokuje a₂-adrenergní presynaptické receptory, čímž zvyšuje uvolňování noradrenalinu do synaptických štěrbin. Blokádou a₂-receptorů na serotoninových neuronech zvyšuje uvolňování serotoninu. Mirtazapin se vyznačuje i silnou blokádou H₁-receptorů. Vliv mirtazapinu na spánek byl zkoumán ve dvou studiích. Obě studie – v jedné byla užívaná dávka 30 mg a ve druhé 15 mg – potvrdily zkrácení spánkové latence, snížila se frekvence intermitentního nočního probouzení, upravil se i hypnogram – zredukovalo se 1. stadium nonREM spánku a prodloužilo se 3. a 4. stadium nonREM spánku.

Dalším významným antidepresivem je trazodon. Jde o bicyklické antidepresivum druhé generace s anxiolytickým a sedativním působením. Způsobuje selektivní blokádu receptorů 5-HT₂, působí středně sympatolyticky, antagonizuje receptory H₁, nepůsobí anticholinergně. Vůči serotoninu působí dualisticky – v nízkých dávkách jako antagonista serotoninu a ve vyšších dávkách je jeho působení serotoninergní. Doporučená dávky trazodonu k léčbě insomnie jsou 25–150 mg ve večerní dávce.

Antidepresivem s potenciálem léčby nespavosti je i mianserin, který je řazen do druhé generace antidepresiv. Jedná se o tetracyklické antidepresivum s anxiolytickým a sedativním účinkem. Působí antagonisticky na 5-HT_1,2,3-, H₁-, a₂-presynaptické a méně a₂- postsynaptické receptory. Nepůsobí anticholinergně. Doporučená dávka mianserinu je 30–60 mg pro die.

V praxi je pořád v nízkých dávkách (25–50 mg) využíván amitriptylin. Studie potvrzující jeho účinnost u primární chronické nespavosti neexistují.

Antidepresivum bychom měli volit s ohledem na celkový stav pacienta. Látky s působením na H₁- receptory jsou významně sedativní a způsobují nežádoucí denní ospalost, syndrom neklidných nohou, zvyšují chuť k jídlu. U mianserinu může vzniknout nežádoucí krevní dyskrazie.

Dalšími antidepresivy, podávanými v indikaci nespavost jsou trimipramin, dosulepin. Z jiných lékových skupin je zkoušeno antiepileptikum – gabapentin, které agonistickým působením na GABA receptory zvyšuje inhibibici v CNS.

Ve fázi klinických testů se nachází epifyzární hormon melatonin, který reguluje cyklus spánek–bdění a jeví se jako užitečný v léčbě insomnie při jet-lag syndromu, při poruchách spánku u slepců a jako pomocný lék při odvykání benzodiazepinovým hypnotikům.

Léčba závislosti na benzodiazepinových hypnotikách

– ‑postupné vysazování benzodiazepinových hypnotik;

– ‑korekce abstinenčního syndromu za pomoci atypických neuroleptik a antidepresiv s hypnosedativním účinkem;

– ‑KBT – ve fázi vysazování hypnotik nastupuje relaxace, postupně (individuálně) jednotlivé prvky KBT.

Při léčbě nespavosti v rámci depresivní poruchy

1. ‑jsou vhodnější (i s ohledem na dávkovací zátěž ) antidepresiva s hypnosedativním účinkem;

2. ‑kombinace aktivizujícího antidepresiva s antidepresivem s hypnosedativním efektem;

3. ‑kombinace aktivujícího antidepresiva s krátkodobě podávaným hypnotikem – doporučená doba užívání je 2–3 týdny.

Aktivizujícími antidepresivy jsou především SSRI (sertralin, citalopram, paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin) a SNRI (venlafaxin).

Při těžké depresivní poruše, psychotické, je vhodné antidepresivní léčbu kombinovat s atypickými neuroleptiky, která působí antipsychoticky a mění i architekturu spánku – spánek prohlubují.

Vhodnými atypickými neuroleptiky s antidepresivním a hypnotickým účinkem jsou quetiapin, zotepin, amisulprid, risperidon, olanzapin.

Je potřeba mít na zřeteli metabolický syndrom, který při neuroleptizaci pacienta významně ohrožuje (zvýšení cholesterolu, triglyceridů, zvýšení hladiny prolaktinu). Negativním modifikujícím faktorem pro depresivního pacienta je přibývání na váze.

Nefarmakologická intervence

Dalším způsobem léčby je léčba nefarmakologická, jejímž hlavním zástupcem v indikaci nespavost je kognitivně behaviorální psychoterapie (KBT). KBT je léčba zaměřená na způsoby myšlení a formy chování, které narušují spánek či udržují depresivní poruchu.

Myšlení – přemýšlení o spánku, jeho délce, kvalitě

U části nespavců se iniciálně či v průběhu rozvoje nespavosti zrodí a postupně zakoření negativní myšlenka typu „určitě neusnu", případně „bez toho léku určitě neusnu", „ zítra budu nemožný", „zítřek nezvládnu".

Vznik negativní myšlenky je často spojen s nepříznivou situací; u větší části nespavců přetrvává i po vymizení vyvolávající příčiny. Tato negativní myšlenka je významná i u depresivní poruchy.

Důsledkem tohoto negativního přemýšlení je psychomotorická excitace s neschopností usnout, převalováním se na lůžku, motorickým neklidem, obavou z nevyspání a neschopnosti fungovat v průběhu dne, příznaky somatické anxiety.

Opakování stresujících okamžiků a situací snižuje adaptační schopnosti jedince, zhoršuje spánek, objevují se příznaky sekundárního anxiózně depresivního syndromu s dominancí únavy, narušené koncentrace, somatické i psychické anxiety, depresivní forie.

Negativní myšlenky se v repertoáru myšlenek objevují automaticky v obávané situaci, tj. před spaním a při usínání.

KBT učí pacienta pracovat s tímto myšlenkovým repertoárem – probíhá tzv. kognitivní restrukturalizace, které se pacient naučí za pomoci terapeuta.

Chování – formy chování vázané na spánek; návyky a způsoby znesnadňující, event. potencující poruchu spánku; narušená spánková hygiena. Např. užívání psychoaktivních látek v pozdních odpoledních nebo večerních hodinách, vytváření pracovního prostředí v posteli – pracování v posteli, sledování TV (člověk, který v noci nespí, se velice často setkává s jevem, že pospává a poměrně lehce usíná u televize, na poradách, při pracovních aktivitách. Věří, že když si podobné podmínky vytvoří v posteli, usne. Dochází však k tomu, že se snahou usnout v kombinaci s fyzickou či psychickou činností víc zaktivizuje, a spánek tím oddálí); pasivní čekání na spánek, převalování se z boku na bok.

Prostředky terapie

Behaviorální terapie – změna chování

– ‑neužívat psychostimulancia (např. kofein);

– ‑omezit kouření – nekouřit v pauzách při probuzení;

– ‑nepít na noc alkohol, „abych usnul" – nebezpečí vzniku návyku;

– ‑v pozdních odpoledních a večerních hodinách jíst lehce stravitelná jídla;

– ‑nevytvářet v posteli pracovní prostředí – nedívat se z postele na TV, nepracovat, nečíst – postel slouží ke spaní a milování;

– ‑restrikce doby spánku – zůstat v lůžku po dobu, která je průměrnou dobou spánku za posledních 14 dnů.

Z této techniky profitují hlavně pacienti s narušenou kontinuitou spánku a pacienti, kteří tráví v lůžku beze spánku hodně času.

Konkrétně: pacienti si v průběhu dvou týdnů vedou spánkový kalendář. Z délek spánku ve sledovaném období vypočítáme průměrnou dobou spánku, která se stává maximálně povolenou dobou (MPD) na lůžku.

– ‑Efektivita spánku (ES) = (doba spánku/celková doba trávená v lůžku) x 100;

– ‑ES větší než 90 % – uléháme o 15 min. dříve;

– ‑ES 85–90 % – léčba přetrvává další týden;

– ‑ES menší než 85 % – uléháme o 15 min. později.

Dobu ulehnutí určíme, když od pevně stanovené doby vstávání odečteme maximální povolenou dobu v lůžku.

Např. MDP je 6; vstávání v 7 hodin – doba ulehnutí je 1 hodina ranní.

Když je celková dávka spánku např. 6 hodin a setrvávání v posteli např. 8 hod., je nutné celkovou dobu setrvání v posteli zkrátit na dobu spánku, i když celých 6 hodin spát nebudete.

– ‑kontrola podnětů – „vím, co dělám" – uléhat i vstávat v pravidelnou dobu, po 30 min převalování se opustit lůžko;

– ‑„worry time" – v případě, že příčinou neusnutí je přemýšlení o problémech, je vhodné si své myšlenky a problémy identifikovat psaním na papír s hledáním event. řešení – problém se konkretizováním odlehčí.

– ‑spánková hygiena

– ‑pokojová teplota – 21 °C;

– ‑vyvětraná místnost;

– ‑nehlučné prostředí (v případě hluku jej nahradit generátorem pravidelného – stereotypního, rytmického – zvuku);

– ‑před spaním se nepřejídat, nepít alkohol, nekouřit;

– ‑pravidelné ranní cvičení; u úzkostných nespavců cvičení i před spaním (ventil tenze a úzkosti);

– ‑teplé mléko s medem, kakao nebo horká čokoláda před spaním – relaxační efekt;

– ‑teplá koupel – relaxační efekt;

– ‑relaxace – relaxační techniky: autogenní trénink, progresivní relaxace, řízené dýchání, jóga.

Jaké jsou přednosti KBT před farmakoterapií?

– ‑nevzniká závislost na prostředky terapie;

– ‑odstraňují se nepříznivé vzorce chování;

– ‑terapie působí na příčiny i důsledky – farmakoterapie není kauzální, působí na důsledky;

– ‑výsledky jsou dlouhodobé.

Starší pacienti (nad 65 let ) jsou citlivější k narušení psychických funkcí exogenními vlivy. Jejich nespavost léčená BZD, ale i hypnotiky III. generace, TCA, klasickými neuroleptiky (anticholinergní účinek) indukuje poruchy paměti a dalších kognitivních funkcí, navozuje delirantní stavy. Silným modifikujícím faktorem je dehydratace.

Přítomnost organicity CNS zvyšuje rigiditu osobnosti – snižuje schopnost aktivního přístupu, zapojení do KBT, zvyšuje fixaci na užívané preparáty, bez tendence zvyšovat užívané dávky.

Zdá se, že věk je (vedle délky trvání nespavosti a příčiny) jedním z prognostických faktorů léčby nespavosti. Čím je nespavost staršího data, tím je rigidnější k nefarmakologickým prostředkům, vyžaduje farmakoterapii.

V tab. 4 je uvedena charakteristika léčby nespavosti v závislosti na věku pacienta.