Nová kritéria diagnostiky roztroušené sklerózy
Na odborném setkání MS Management, které již tradičně organizuje společnost Teva, zazní vždy souhrn toho, co je v péči o nemocné s roztroušenou sklerózou aktuální. Letos přednesl jeden ze spolupředsedajících III. plenárního zasedání, prof. Massimo Filippi z univerzity San Raffaele v Miláně, prezentaci o tom, jaké novinky přinesla nová doporučení v diagnostice roztroušené sklerózy (RS) při vyšetření magnetickou rezonancí (The 2016 MAGNIMS). Tyto změny komentuje ve svých odpovědích pro časopis Remedia MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D., z RS centra ve FN Plzeň.
Jak byste charakterizoval The 2016 MAGNIMS Consensus Guidelines?
Nejnovější verze kritérií MAGNIMS z ledna 2016 nahrazuje dosud platnou verzi, která je zapracována v McDonaldových diagnostických kritériích pro roztroušenou sklerózu z roku 2010. Tato verze reaguje jak na vývoj v technice zobrazení magnetickou rezonancí – MRI (silnější až 7T přístroje, nové protokoly), tak na pečlivé statistické zhodnocení senzitivity a specificity dosavadních kritérií 2010.
Jak často se tyto doporučené postupy a kritéria přehodnocují?
Přesný časový interval stanoven není, vždy jde o reakci na vývoj v našich znalostech, respektive v technických možnostech. Protože se tento vývoj stále urychluje, jsou intervaly postupně zkracovány. Vezmeme‑li si například první všeobecně rozšířená Millarova kritéria pro diagnostiku roztroušené sklerózy, tak ta byla uvedena v roce 1954. V roce 1965 byla zavedena kritéria McAlpinova a ve stejný rok Schumacherova – odstup tedy činil jedenáct let. A pak již se doba postupně zkracovala: v roce 1976 Roseho kritéria, 1983 Poserova a konečně v roce 2001 první verze McDonaldových kritérií. Ta byla významným předělem, neboť poprvé zapracovávala k hodnocení klinickému i kritéria MRI. Jejich druhé verze jsme se dočkali již v roce 2005 a poslední, prakticky dosud platné, v roce 2010.
V čem vidíte hlavní změnu současných guidelines (2016) oproti předchozím a co vyvolalo nutnost přehodnocení?
Jak už jsem uvedl, kritéria bylo nutné upravit pro zlepšující se technické parametry MRI a s cílem zvýšení senzitivity a specificity vyhodnocení, což vede ke zpřesnění diagnostiky a sledování progrese. Technické parametry současných přístrojů MRI umožňují doplnit jako další hodnocenou lokalizaci i známky postižení optického nervu. Nutnost zajistit dostatečnou specificitu vyšetření při vysoké senzitivitě v nových kritériích zpřísňuje hodnocení periventrikulárních lézí: místo jedné léze musejí být přítomny nejméně tři. Důvodem tohoto požadavku je skutečnost, že ojedinělá ložiska v této lokalizaci jsou poměrně často nacházena i u populace bez roztroušené sklerózy. Na stranu druhou, nová kritéria umožňují započítávat i léze symptomatické (a to i v mozkovém kmeni a v míše), protože vyhodnocení nepřineslo rozdílné výsledky oproti lézím asymptomatickým.
Guidelines operují termíny diseminace v prostoru a čase. Byly tyto termíny užívány již v minulých doporučených postupech?
Ano, byly, na tom se nic nemění. Změna je v podmínkách splnění kritéria diseminace v prostoru (viz výše a celkový souhrn), podmínky diseminace v čase zůstávají stejné.
Pokud jsem pochopila správně, podle tvrzení profesora Filippiho nezáleží jen na počtu a velikosti lézí, ale i na jejich lokalizaci?
Ano, hodnoceno je pět lokalizací: míšní, mozkový kmen (+ mozeček), periventrikulární, juxtakortikální (sem se nově započítávají i ložiska kortikální, ta jsou však při rutinním scanu MRI sotva patrná), zrakový nerv. Pro splnění kritérií musí být naplněna podmínka nálezu lézí nejméně ve dvou ze zmíněných pěti lokalizací. Přitom u lokalizace periventrikulární musí jít nejméně o tři léze, u ostatních lokalizací stačí vždy jen jedna léze.
Nyní je doporučováno vyšetřit i celou míchu. Jaké to má opodstatnění?
V souvislosti s novými silnějšími MRI scannery získáváme stále kvalitnější snímky míchy, a proto jsme schopni vyhodnotit i dříve nezobrazitelné léze. Je prokázáno, že největší počet lézí se nachází nejen v krční míše, ale i níže, tudíž minimálně zobrazení i hrudní míchy má plné opodstatnění. Je to koneckonců v plné korelaci se známým faktem, že nejvíce jsou postiženy dlouhé dráhy, tedy ty, které procházejí celou délkou míchy. Vyšetření míchy je prakticky nejdůležitější v případech, kdy vyšetření MRI mozku není pro RS plně průkazné.
Jak korelují tato kritéria s posledními McDonaldovými diagnostickými kritérii?
V jednotlivostech je popsáno výše, níže připojuji pro přehlednost tabulku ke srovnání:
Profesor Filippi se zmínil o dětské RS, v čem tkví její specificita?
Dětská RS má zejména v raném věku poněkud jiný klinický i MRI obraz. Není účelem tohoto článku tuto problematiku rozebírat, ale podstatné je, že skupina MAGNIMS dospěla k závěru, že RS u dětí starších 11 let, které mají non‑ADEM prezentaci RS, může být onemocnění hodnoceno stejně jako u dospělé populace, tedy podle stejných kritérií.
Co je myšleno non‑ADEM prezentací?
Jde o klinicky obdobný průběh a spektrum příznaků, jako mají dospělí. Naopak ADEM prezentace, která je u dětí oproti dospělým relativně častá, připomíná svým průběhem ADEM (akutní diseminovanou encefalomyelitidu), která navazuje obvykle na horečnatý infekt, na očkování a podobné okolnosti, a její projevy navíc zahrnují encefalopatii (například bolesti hlavy, poruchy vědomí – zejména kvalitativní, epileptické záchvaty apod.).
Hodně se diskutovalo i o RIS, jaké závěry z diskuse vyplynuly?
RIS, tedy radiologicky izolovaný syndrom, je výzvou do budoucna. Jde o nález lézí obdobných s těmi, jaké vidíme u RS, ale bez přítomnosti klinické symptomatologie. Jedná se zpravidla o náhodný nález získaný při MRI vyšetření prováděném z jiných důvodů, než je diagnostika RS. Jakýkoli, zejména víceložiskový RIS je velmi podezřelý. V platnosti však zůstává konsensus, že bez alespoň jedné klinické ataky nemůže být diagnóza RS stanovena. Praktickým doporučením je takovéto pacienty klinicky sledovat, včetně vyšetření MRI.
Doporučené postupy zmiňují i nutnost použít přístroje 3T a výše. Jak na tom je z tohoto pohledu Česká republika?
Vývoj jde kupředu a pracoviště jsou podle možností průběžně upgradována. Detailní přehled o situaci v ČR dát nemohu, nicméně za své pracoviště jsem po stránce kvality technického vybavení stoprocentně spokojen: oba používané přístroje jsou 3T. Vyšší síla magnetu – 7T – se i v zahraničí nadále používá k účelům výzkumným a tyto přístroje nejsou zatím součástí rutinního provozu.
Co je pro vás jako odborníka z reálné praxe nejpodstatnější na nových doporučených postupech?
Rozšířením počtu lokalizací o optický nerv, započtením i symptomatických lézí do hodnocení dále zvyšují senzitivitu hodnocení a přitom zpřísněním kritérií pro periventrikulární léze zlepšují i jejich specificitu.
Co jste si z Vídně odvezl jako tzv. home take message?
Zúčastnit se za rok znovu! Zní to možná nadneseně, ale pořadatelům se podařilo v krátkém časovém úseku (1,5 dne) na vysoké odborné úrovni diskutovat nejžhavější a aktuální problematiku diagnostiky a léčby roztroušené sklerózy. Diskutovány byly nové léky, jejich bezpečnost, eskalace léčby, problematika gravidity a mnohé jiné. Považuji praktický přínos tohoto symposia za mimořádný a za rozhodně větší, než mají délkou či velikostí srovnatelná setkání.