Protilátky proti SARS‑CoV‑2 u pacienta s relabující roztroušenou sklerózou léčeného ofatumumabem

V časopise Multiple Sclerosis and Related Disorders byla na začátku letošního roku publikována zajímavá kazuistika popisující případ pacientky s roztroušenou sklerózou (RS) léčené subkutánním ofatumumabem, u níž se rozvinula infekce SARS‑CoV‑2 [1]. Pacientka zůstala asymptomatická a vytvořily se u ní antivirové protilátky IgM a IgG. U nemocné byla zaznamenána deplece B buněk s normálními koncentracemi imunoglobulinu v séru. IgG protilátky proti SARS‑CoV‑2 zůstaly pozitivní tři měsíce po začátku infekce. Uvedená zjištění dokládají, že pacienti s RS léčení ofatumumabem jsou schopni vyvinout účinnou humorální imunitní odpověď na infekci SARS‑CoV‑2 a pravděpodobně také na vakcinaci proti COVID‑19, jsou však v tomto směru nutná další sledování.

Úvod

Pandemie onemocnění COVID 19 posílila důležitost otázek týkajících se imunitní odpovědi na virovou infekci u pacientů s RS léčených imunomodulačními léky, především vysoce účinnými anti CD20 monoklonálními protilátkami, jako jsou okrelizumab nebo ofatumumab. Dalším významným bodem zájmu je to, s jakou efektivitou mohou pacienti léčení těmito přípravky odpovídat na vakcinaci proti COVID 19.

Kazuistika

Kazuistika popisuje případ 51leté ženy, u níž byla RS diagnostikována v roce 2005 a která je ofatumumabem v dávce 20 mg podávané subkutánně každé čtyři týdny léčena od ledna 2017. Nemocná byla zařazena do studie fáze III ASCLEPIOS I a přešla do otevřené extenze studie (ALITHIOS).

Žena byla v kontaktu se členem rodiny pozitivně testovaným na COVID 19 a z tohoto důvodu se nechala také otestovat. Byly u ní provedeny test na SARS CoV 2 metodou PCR výtěrem z hltanu a sérologické vyšetření. Na základě výtěru byla identifikována virová RNA a protilátky proti spike proteinu SARS CoV 2 (IgM a IgG) byly zjištěny při užití testovací sady COVID 19 IgG/IgM Rapid Test Cassette (Whole ­Blood/Serum/Plasma). Pacientka byla bez příznaků onemocnění COVID 19. Injekce ofatumumabu byla u ní odložena do doby opakovaného testování PCR metodou dva týdny od pozitivního výsledku testu, po této době byla žena negativní. Poté byla u pacientky znovu zahájena léčba ofatumumabem a nemocná zůstávala i nadále asymptomatická. Sérologické testování opět proběhlo za tři měsíce po prvním zjištění protilátek, IgG protilátky proti spike proteinu vyšly pozitivní.

U pacientky byla potvrzena úplná deplece B buněk a koncentrace IgG a IgM v séru zůstaly v mezích běžných hodnot (tab. 1).

Diskuse

Ofatumumab představuje plně humánní anti CD20 monoklonální protilátku, která působí selektivní depleci B buněk. Léčivý přípravek byl schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) i Evropskou lékovou agenturou (EMA) pro léčbu dospělých pacientů s relabujícími formami RS. V klinických studiích fáze III byl ofatumumab podávaný subkutánně vysoce účinný v redukci aktivity onemocnění definované klinicky nebo zobrazovacími metodami. Sekvenční analýza hodnot IgG a IgM v séru ve studiích ­ASCLE­PIOS I/II prokázala, že koncentrace IgG se snížily oproti výchozí hodnotě do 36. týdne a obnovily se do této výchozí hodnoty v 72. týdnu u pacientů léčených ofatumumabem. Koncentrace IgM se oproti výchozí hodnotě také snížily, ale zůstaly v mezích doporučeného rozpětí u většiny pacientů v ofatumumabové skupině.

Sledovaná pacientka byla ofatumumabem léčena 42 měsíců a byla u ní zaznamenána deplece B buněk s normálními koncentracemi IgG a IgM v séru v době, kdy byla infikována virem SARS CoV 2. Nemocná byla klinicky asymptomatická a vyvinula účinnou humorální imunitní odpověď na infekci SARS CoV 2 prostřednictvím IgG a IgM protilátek. IgG protilátky proti SARS CoV 2 zůstaly u ženy pozitivní tři měsíce po prvním pozitivním sérologickém vyšetření.

Humorální imunitní odpověď na vybrané vakcíny u pacientů s relabujícími formami RS léčených intravenózně aplikovaným okrelizumabem, další anti CD20 monoklonální protilátkou, byla hodnocena v klinickém sledování fáze IIIb ­VELOCE. Toto hodnocení ukázalo, že pacienti léčení okrelizumabem vyvinuli sníženou humorální odpověď na očkování v porovnání s kontrolní skupinou (bez léčby nebo s léčbou interferonem beta). Jiná práce doložila u dvou pacientů léčených okrelizumabem se symptomatickým průběhem ­COVID 19, že se u nich nevytvořily protilátky proti SARS CoV 2 ani několik týdnů po infekci. U dalšího pacienta s RS léčeného okrelizumabem s mírným průběhem nemoci ­COVID 19 a s mírně sníženou koncentrací IgG se IgA protilátky proti SARS CoV 2 vytvořily několik týdnů po infekci, avšak nebyla u něj zaznamenána žádná IgG specifická odpověď. Jiný nemocný s terapií okrelizumabem s nízkými koncentracemi IgG a IgM byl SARS CoV 2 IgG negativní dva měsíce po prodělání COVID 19. Uvedená zjištění vyvolala obavy ze zeslabené humorální odpovědi u pacientů s hypogamaglobulinemií léčených okrelizumabem.

Závěr

Publikovaná kazuistika nasvědčuje možnosti, že pacienti léčení subkutánně podávaným ofatumumabem mohou vyvinout účinnou humorální odpověď na infekci SARS CoV 2 a pravděpodobně také na vakcinaci proti COVID 19.

Další poznatky k této problematice přinese pokračující studie fáze IIIb ALITHIOS, jejíž dílčí podskupina je zaměřena na vakcinaci a zkoumá účinky ofatumumabu na vývoj protilátkové odpovědi na vybrané vakcíny a neoantigen hemokyanin děrnatky obrovské (KLH) u pacientů s relabující RS. Studie zahrne přibližně 145 pacientů a její první průběžné výsledky jsou očekávány ve druhém čtvrtletí roku 2022 [2].

Redakčně zpracovala PhDr. Nikola Homolová Richtrová