Přeskočit na obsah

Roztroušená skleróza aktuálně

Ve dnech 27.–28. ledna 2016 se v Plzni konala již třetí konference Neurologie pro praxi. Sešla se na ní odborná veřejnost, která měla možnost vyposlechnout řadu zajímavých přednášek prezentujících aktuální poznatky v oblasti neurologie na téma bolesti zad, léčba roztroušené sklerózy, epilepsie, Parkinsonova nemoc či periferní neuropatie. V tomto článku jsou shrnuty odborné informace týkající se léčby roztroušené sklerózy.

Léčba první linie

Přehled léčebných možností u pacientů s klinicky izolovaným syndromem a s klinicky definitivní roztroušenou sklerózou, kteří naplňují kritéria pro léčbu první linie, přinesla ve své přednášce MUDr. Marta Vachová. V současné době jsou k dispozici již zavedená léčiva glatiramer acetát, interferony beta 1a a 1b a nově také perorálně podávaný teriflunomid.

Teriflunomid

Teriflunomid je selektivní imunosupresivum, které inhibuje proliferaci lymfocytů B a T. Účinnost teriflunomidu prokázaly předregistrační klinické studie TEMSO, TENERE a TOPIC. Teriflunomid se podává jednou denně perorálně v dávce 14 mg. Toto léčivo se vyznačuje dlouhým biologickým poločasem, jeho přirozená eliminace z těla trvá až dva roky, v případě potřeby se k eliminaci používá zrychlená procedura pomocí vysokých dávek cholestyraminu nebo aktivního uhlí. Specifikem léčby jsou pravidelné kontroly krevního obrazu, jaterních testů, měření krevního tlaku v intervalu 14 dnů a nutnost dodržování kontracepce u žen po dobu léčby a eliminace léčiva z organismu.

Interferony

Interferony jsou další skupinou léčiv první linie. Dostupných je několik léčivých přípravků, které se liší způsobem podání, dávkovacím intervalem i velikostí dávky. V léčbě roztroušené sklerózy jsou používány nejdéle, data z dlouhodobého sledování (studie PRIMS) ukazují na význam časné léčby pro progresi onemocnění. Mezi nežádoucí účinky léčby patří lokální reakce v místě vpichu, chřipkové příznaky, zvýšení hodnot jaterních testů, poruchy funkce štítné žlázy a deprese.

Glatiramer acetát

Glatiramer acetát, další přípravek v první linii léčby roztroušené sklerózy, představuje léčivo ověřené dvacetiletou klinickou praxí. Je podáván subkutánně v dávce 20 mg denně a od září 2015 je nově dostupný v dávce 40 mg podávané třikrát týdně.

Glatiramer acetát 40 mg podávaný třikrát týdně

Koncentrovanější formuli glatiramer acetátu se ve své přednášce věnoval MUDr. Marek Peterka. Srovnatelnou účinnost glatiramer acetátu v dávce 40 mg a 20 mg podávané jedenkrát denně doložila studie FORTE. Další klinické hodnocení se zaměřilo na účinnost a bezpečnost vyšší dávky léčiva.

Studie GALA porovnávala léčbu glatiramer acetátem podávaným v dávce 40 mg u pacientů s relabující‑remitující formou roztroušené sklerózy třikrát týdně oproti placebu. Léčba vedla oproti placebu k významně nižšímu výskytu relapsů, bezpečnost a snášenlivost léčby byla srovnatelná s léčbou glatiramer acetátem v dávce 20 mg při denním podávání.

Srovnání léčby glatiramer acetátem v dávce 40 mg třikrát týdně oproti glatiramer acetátu podávanému v dávce 20 mg denně přinesla studie GLACIER. Jejím cílem bylo posoudit, jak pacienti vnímají změnu dávkovacího schématu. Léčba s nižší frekvencí podávání snížila výskyt nežádoucích účinků spojených s injekční aplikací, četnost reakcí v místě vpichu se snížila o polovinu. Nová formule je tedy při zachované účinnosti lépe snášena a je přínosem pro pacienty.

Alemtuzumab

Alemtuzumab, na který zaměřila svoji přednášku MUDr. Eva Meluzínová, představuje nové léčivo pro léčbu roztroušené sklerózy. Jedná se o přípravek druhé linie léčby hrazený na základě úhradové vyhlášky pro léčbu pacientů, kteří prodělali při léčbě první linie nejméně dva relapsy onemocnění za rok a/nebo tři ataky během dvou let (EDSS ≤ 5,5), nebo pro léčbu pacientů s rychle se vyvíjející těžkou formou relabující‑remitující roztroušené sklerózy, kteří prodělali nejméně dva relapsy v jednom roce a vykazují na magnetické rezonanci jednu nebo více lézí vychytávajících gadolinium a/nebo nárůst počtu T2 lézí.

Alemtuzumab je monoklonální protilátka proti antigenu CD52, který se nachází na povrchu imunitních buněk a způsobuje depleci a repopulaci lymfocytů. Je podáván ve dvou léčebných cyklech – v prvním cyklu pět dnů po sobě, ve druhém cyklu s odstupem 12 měsíců tři po sobě jdoucí dny. Aplikace infuze (12 mg alemtuzumabu) trvá čtyři hodiny, po infuzi je doporučeno pozorování další dvě hodiny. Léčba je obvykle dobře snášena. V důsledku buněčné smrti a uvolnění cytokinů, jež alemtuzumab způsobí prostřednictvím efektorových buněk, se až u 90 % pacientů může vyvinout tzv. infuzní reakce. Jako prevence vzniku infuzní reakce se používá premedikace před každou infuzí (500 mg paracetamolu p.o., antihistaminikum p.o., methylprednisolon 500 mg i.v.). Z dalších možných nežádoucích účinků se může objevit autoimunitní thyreoiditida, autoimunitní trombocytopenická purpura. Autoimunitní onemocnění nevznikají hned, proto jsou následující čtyři roky po poslední infuzi alemtuzumabu pacienti sledováni (krevní obraz – zejména trombocyty, štítná žláza, renální funkce). Dávkovací schéma alemtuzumabu je výhodné, připomene pacientovi onemocnění pouze jednou za rok a zhruba 70 % pacientů v klinickém hodnocení docházelo následující čtyři roky do zdravotnického zařízení pouze na odběry a onemocnění bylo stabilizované.

Perorální přípravky – možnosti jejich podání, řešení nežádoucích účinků léčby

Ve své druhé přednášce shrnula MUDr. Vachová, čím se tabletové přípravky pro léčbu roztroušené sklerózy liší, kdy a u jakého pacienta lze který z přípravků použít. Indikace léčiv se řídí Souhrnem údajů o přípravku, podmínky úhrady stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv. Pro první linii léčby je dostupný teriflunomid, pro druhou linii léčby pak dimethylfumarát a fingolimod.

Teriflunomid

Jak již bylo zmíněno z předchozí přednášky, teriflunomid zasahuje do tvorby buněk, blokuje dihydroorotát dehydrogenázu, enzym potřebný pro syntézu pirimidinu de novo. Je indikován již po první atace onemocnění. Cílovou skupinou jsou pacienti s nechutí k injekční aplikaci na počátku nemoci, pacienti, u nichž je onemocnění při injekční léčbě stabilizováno, ale pacienti jsou již dlouhodobou injekční léčbou unaveni, a pacienti s intolerancí injekční léčby první linie (obvykle v důsledku zánětlivé kožní reakce). Pro léčbu je nutné akceptovat bezpečnostní opatření a potenciální vedlejší účinky léčby – seznámit pacienta s nutností kontroly krevního tlaku, krevního obrazu a s nutností kontracepce žen (potenciální teratogen).

Pokud jsou při pravidelném měření tlaku zjištěny jeho zvýšené hodnoty, je třeba doplnit měření dle Holtera a při prokázané hypertenzi zahájit léčbu – dle doporučení sartany. Při elevaci hodnot jaterních testů na dvoj‑ až trojnásobek hranice normy je nutné kontrolovat hodnoty každý týden, při jejich zvýšení nad trojnásobek horní hranice normy je třeba léčbu ukončit. Stejný apel k ukončení léčby platí rovněž při těžké anemii, trombocytopenii, leukopenii a při vysokém riziku útlumu kostní dřeně, případně je třeba zvážit zrychlenou eliminaci léku z organismu pro rychlé snížení jeho plazmatické koncentrace. Zrychlená eliminace se provádí v případě nežádoucích účinků léčby nebo v případě těhotenství. Po dobu 11 dnů se podává 8 g cholestyraminu každých 8 hodin, eventuálně se po stejnou dobu podává aktivní uhlí v dávce 50 g dvakrát denně. Pokud je plazmatická koncentrace stále vyšší než 0,02 mg/l, je nutno eliminační proceduru opakovat. Alopecie je reverzibilní, obvykle se upraví v průběhu šesti měsíců od zahájení léčby.

Fingolimod

Fingolimod je agonista receptorů pro sfingosin‑1‑fosfát, způsobuje redistribuci lymfocytů, snižuje infiltraci patogenních lymfocytů, které se účastní zánětu a poškození nervové tkáně, do centrální nervové soustavy. Podává se jednou denně v dávce 0,5 mg. Mezi nežádoucí účinky patří vyšší výskyt infekcí (progresivní multifokální leukoencefalopatie, varicella zoster), bradykardie, prodloužení QT intervalu, zvýšení krevního tlaku, lymfopenie, makulární edém se zhoršením zrakové ostrosti (je třeba odlišit od relapsu – neuritidy –, za který může být zaměňován) a kožní nádory.

Při léčbě fingolimodem je třeba se vyhnout očkování živými vakcínami. Před léčbou a/nebo během léčby je třeba pravidelně monitorovat krevní tlak, srdeční rytmus, EKG, krevní obraz a jaterní testy, vyloučit makulární edém a sledovat výskyt infekcí, případně je léčit řádně antibiotiky. Při nepřítomnosti protilátek proti viru varicella zoster je doporučeno očkování a odložení začátku léčby o měsíc. Lépe je vyhnout se současnému podání s bradykardizujícími léky, antiarytmiky třídy Ia (chinidin, prokainamid, disopyramid) nebo třídy III (amiodaron, sotalol).

Dimethylfumarát

Dimethylfumarát má antioxidační, protizánětlivé a imunomodulační účinky, podává se v dávce 240 mg 2× denně, dávka se titruje až jeden měsíc. Mezi časté nežádoucí účinky patří zrudnutí (návaly horka), v prvních třech měsících často gastrointestinální diskomfort (nauzea, zvracení, bolest v epigastriu, průjem), dále se může objevit infekce močových cest. Jako řešení nežádoucích účinků v oblasti gastrointestinálního traktu se doporučuje nedráždivá strava (nenadýmavá zelenina, starší pečivo, omezit příjem kofeinu, sycených nápojů, smažených jídel), užívat lék vždy s jídlem, při užití s tučnějším jídlem dochází k pomalejšímu vstřebávání, nástup potíží je pozvolnější. U rizikových nemocných je doporučeno preventivně podávat inhibitory protonové pumpy, prokinetika (domperidon), při nadýmání deflatulencia (simethicon), při průjmu loperamid, diphenoxylat. V případě nežádoucích účinků lze i podávání titrační dávky prodloužit nebo na přechodnou dobu dávku snížit.

Tabletové přípravky rozšiřují spektrum léčebných možností, umožňují eskalovat léčbu, přinášejí výhodu neinvazivní aplikace. Je možné je použít u pacientů „unavených“ dlouhodobou injekční léčbou. Při této léčbě se mohou objevit nežádoucí účinky, na které je třeba upozornit, monitorovat je a pacienta dostatečně edukovat.

Adherence k léčbě

Problematikou adherence k léčbě se zabývala ve své přednášce MUDr. Jaroslava Suchá. Pojmem adherence je míněn rozsah, v jakém se pacientovo chování shoduje s radami zdravotníka a s léčebnými standardy. Je nadřazen pojmům compliance či perzistence, se kterými je často zaměňován.

Pacienti jsou ovlivněni svým okolím, informacemi z médií, kriticky hodnotí doporučení lékaře. Důsledem špatné adherence jsou zdravotní komplikace, hospitalizace a zvyšující se zdravotní výdaje na léčbu.

Mezi prediktory špatné adherence k léčbě patří obecně:

  • asymptomatické onemocnění,
  • nežádoucí účinky podávané léčby,
  • přílišná složitost léčby,
  • psychické problémy (deprese, úzkost),
  • kognitivní porucha (demence, MCI),
  • nepochopení podstaty onemocnění,
  • nedostatečná kontrola ze strany lékaře,
  • ztráta důvěry v medikaci,
  • vynechávání plánovaných návštěv,
  • nekvalitní vztah lékař/sestra – pacient,
  • přímé platby, doplatky.

Adherenci je možné sledovat přímo pomocí plazmatické koncentrace léčiva či jeho metabolitu v těle nebo nepřímo na základě hlášení pacienta (pacientské deníky, interview, dotazníky – nejznámější Morisky Medication Adherence Scale, Medication Adherence Questionnaire), sledování expedice v lékárně, počítání/vážení medikace nebo například pomocí elektronických monitorovacích systémů.

Non‑adherence je obecným problémem léčby chronických onemocnění (hypertenze, epilepsie, roztroušená skleróza, diabetes mellitus, deprese). Specifická je problematika adherence v geriatrii v důsledku snížené kognice, polypragmazie a horší manipulace s lékem.

K nejčastějším příčinám non‑adherence patří zapomenutí dávky, dále nežádoucí účinky a obava z nich, nedostatek motivace (chybí uvědomění si závažnosti onemocnění), užívání velkého množství léků a složitost režimu, délka užívání medikace (pacienti s chronickými onemocněními, jak už bylo zmíněno, mají horší adherenci k léčbě), vyšší počet dávek, nepohodlí (omezení ve vztahu k potravě, k denní době, k dalším lékům), charakter onemocnění (nižší adherence je u pacientů s bezpříznakovými onemocněními, při preventivním podávání léčby, po ústupu příznaků).

Vždy před zahájením léčby je třeba pacientovi vysvětlit přínos a potenciální rizika dané léčby, vysvětlit charakter možných nežádoucích účinků s ohledem na dobu vzniku (např. počátek léčby), závažnost, intenzitu a délku trvání. Vysvětlit pacientovi možnosti symptomatické léčby, doporučit omezení/vyloučení další léčby, která by mohla potencovat nežádoucí účinky. Edukovaný pacient se s léčbou a s jejími nástrahami obecně lépe vyrovnává.

Roztroušená skleróza jako chronické onemocnění řeší otázku adherence, je třeba pacienta edukovat, zlepšit komunikaci mezi pacientem a lékařem/sestrou, zapojit rodinu a zvýšit její účast na léčebném procesu, snahou je jednoduchost dávkovacího schématu, automatické dávkovače a další pomůcky i metody kontroly užívání medikace. Individuálním přístupem, správným výběrem léku s ohledem na aktivitu nemoci, na schopnosti a ochotu pacienta adherovat k léčbě lze dosáhnout odpovídající účinnosti léčby.

Redakčně zpracovala
PharmDr. Kateřina Tuhá

Sdílejte článek

Doporučené