Spasticita u roztroušené sklerózy

Souhrn:
Štětkářová I. Spasticita u roztroušené sklerózy. Remedia 2021; 31: 169–171.
Spasticita se u roztroušené sklerózy (RS) vyskytuje poměrně často. Jako zvýšená svalová aktivita patří se zkrácením svalu a parézou ke spastickému syndromu. Hlavním cílem léčby spasticity je zmírnění negativního vlivu, který nemocného omezuje při běžných činnostech. Nesnažíme se o úplné odstranění spasticity, neboť zvýšený svalový tonus může pomáhat při stoji nebo chůzi. Nejčastějším a nejjednodušším způsobem léčby spasticity u RS je farmakoterapie. Používá se zejména baklofen a tizanidin, často ve vzájemné kombinaci. U těžké generalizované spasticity je prokázán dobrý efekt podávání intratekálního baklofenu pumpovými systémy, může se kombinovat s fokální léčbou pomocí botulotoxinu. Nezastupitelnou roli má rehabilitace. Je třeba začít co nejdříve, obvykle v počátku onemocnění.

Summary:
Stetkarova I. Spasticity in multiple sclerosis. Remedia 2021; 31: 169–171.
Spasticity in multiple sclerosis is a relatively common sign. Upper motor neuron syndrome consists of muscle overactivity, shortening and paresis. The main goal of spasticity treatment is to decrease the negative effect of spasticity on daily activities limiting the patient. We do not try to eliminate spasticity completely because increased muscle tone can help, for example, when standing or walking. Pharmacotherapy is the most common way of spasticity treatment. Baclofen and tizanidine are mainly used, often in combination with each other. In severe generalized spasticity, a very good clinical effect of intrathecal baclofen administration through pump delivery systems has been demonstrated. It can be combined with botulinum toxin administration in focal muscles. Rehabilitation has in important role; it is necessary to start as soon as possible, usually at the beginning of the disease.

Key words: spasticity, multiple sclerosis, baclofen, tizanidine – botulinum toxin, rehabilitation

Úvod

Spasticita se řadí ke komplexním poruchám motoriky. Je projevem léze centrálního motoneuronu v rámci mnoha onemocnění (úraz, ischemie, nádor, zánět aj.). U roztroušené sklerózy (RS) se udává značný výskyt spasticity, dokonce u 80‒85 % nemocných [1]. Ne každou spasticitu je třeba léčit, může být i výhodná například při udržení stoje nebo při chůzi. Její léčba je žádoucí, pokud ovlivňuje denní aktivitu, omezuje nemocného v běžných činnostech, obtěžuje jej bolestivými spasmy, ruší spánek, znemožňuje práci pečovatelů. Spasticita u RS se vyskytuje dvakrát častěji na dolních končetinách než na horních končetinách [2].

Komplexní léčba spasticity vyžaduje multidisciplinární přístup a vytyčení si reálných cílů. To je nutné řešit individuálně s přihlédnutím k potřebám každého nemocného. Snahou je snížit počet komplikací, méně zatížit pečovatele, zlepšit celkovou kvalitu života nemocného.

Co je spasticita

Spasticita je definována jako porucha svalového tonu v důsledku zvýšení tonických napínacích reflexů a v závislosti na rychlosti pasivního protažení a na délce svalu [2,3]. Vzniká při poruše zpracování aferentních podnětů na úrovni míšního segmentu, kde dochází k reorganizaci. Vliv má ztráta inhibičních supraspinálních mechanismů zejména na úrovni kmene a mozkové kůry [4]. Hovoříme o spastickém syndromu, kam řadíme nadměrné zvýšení svalového tonu, spastickou dystonii, flexorové a extenzorové spasmy, asociované reakce, ko kontrakce, klonus a hyperreflexii, zkrácení svalu a jeho oslabení (paréza) [5].

Hodnocení spasticity

Pro posouzení typu a stupně spasticity je důležité objektivní vyšetření, které je výchozím parametrem určujícím směr další terapie. Používají se různé hodnoticí škály, které vycházejí z klinického vyšetření nemocného, ale je možné použít i dotazníkové metody. Většinou se kvantifikuje odpor, který klade spastický sval vůči pasivnímu pohybu. Pomocí těchto škál se posuzuje stupeň svalového hypertonu, dystonická postura končetiny, poloha části končetiny a úhel, který svírá v kloubním spojení, četnost svalových spasmů, dysfunkce jednotlivých svalů a svalových skupin [6].

Cíle léčby spasticity

Léčba by měla podpořit soběstačnost; u pacientů s výraznějším motorickým postižením má snižovat výskyt komplikací, zejména zmírnit bolest, zlepšit spánek, ovlivnit dekubity, infekce a svalové kontraktury.

Strategie léčby spasticity

Na začátku léčby je důležité probrat s pacientem léčebné cíle, čeho chceme společně dosáhnout [7]. Léčba spasticity zahrnuje odstranění bolestivých podnětů, vhodně zvolenou rehabilitaci, farmakoterapii, případně aplikaci botulotoxinu; specifické problémy řeší ortopedické a neurochirurgické výkony [8].

Podle zahraničních odborníků je první volbou u RS per­orál­ní baklofen, tizanidin a gabapentin [9]. Pokud mají tyto léky nedostatečné klinické účinky, doporučuje se diazepam nebo dantrolen (v ČR je dantrolen indikován jen k léčbě maligní hypertermie). U velmi těžké spasticity lze indikovat intratekální podávání baklofenu pumpou, nabiximol v per­orálním spreji a intramuskulární aplikaci botulotoxinu [10].

Doporučené postupy léčby spasticity u roztroušené sklerózy v ČR

V březnu 2020 vyšel nově aktualizovaný Klinický doporučený postup pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica a onemocnění jejího širšího spektra [11], v němž je možné nalézt léčbu spasticity pro nemocné s RS. Na počátku je vhodné začít malými perorálními dávkami baklofenu (5–10 mg), které je možné podle klinického účinku zvyšovat (nejlépe opět o 5‒10 mg) do účinné dávky. Maximální denní dávka je 100 mg baklofenu. Dále se nabízí použít tizanidin, který má mnohem méně nežádoucích sedativních účinků než baklofen. Opět se začíná nízkou dávkou 2 mg denně, kterou lze navýšit do maximální hodnoty 36 mg denně. Po zahájení léčby tizanidinem je třeba prvních šest měsíců sledovat jaterní testy. Používá se rovněž kombinace baklofenu s tizanidinem, kdy se volí adekvátně nižší dávky. Další možností léčby spasticity jsou kanabinoidy. Je nutné použít přípravky s vyrovnaným obsahem tetrahydrokanabinolu a kanabidiolu. Dají se podat i benzodiazepiny, gabapentin a pregabalin, které však mají nižší průkaz účinnosti (doporučení síly B).

U těžké generalizované spasticity lze na specializovaných pracovištích podávat baklofen kontinuálně 24 hodin denně pomocí baklofenové pumpy přímo do mozkomíšního moku intratekálně zavedeným katétrem [12]. Tuto léčbu je dobré indikovat u středně závažné a závažné spasticity bez výraznějšího postižení jiných systémů (např. mozečku). Její dlouhodobé podávání je vysoce účinné a neovlivňuje negativně pacienta včetně jeho kognitivních funkcí [13].

Botulotoxin

Bezpečnost a účinnost botulotoxinu při ovlivnění fokální spasticity u pacientů s RS byla prokázána v řadě studií; léčba je vhodná pro flexory předloktí a adduktory stehen [14]. Podání botulotoxinu se doporučuje pro ovlivnění hyperaktivního močového měchýře s aplikací do detruzoru (doporučení úrovně A) a ke snížení spasticity (úroveň B) [15]. Botulotoxin je rovněž možné použít na fokální tonické spasmy a myokymie, spastickou dysfagii, vzácně i diplopii u internukleární oftalmoplegie [14]. Při aplikaci botulotoxinu je nutné dodržovat doporučené dávkování, které je rozdílné pro každý sval nebo svalovou skupinu.

Nefarmakologická léčba a rehabilitace

K rehabilitační léčbě se řadí fyzioterapie, strečink, aktivní specifické cvičení a trénink chůze. Dalšími nefarmakologickými postupy jsou transkraniální magnetická stimulace, pulzní elektromagnetická terapie, transkutánní elektrická stimulace nervů a vibrace celého těla [16]. Tyto metody sice nemají prokázánu vysokou účinnost ve studiích charakteru tzv. evidence based medicine, ale znamenají pro pacienta značný přínos.

V Evropě nejsou v současné době jednotná doporučení ohledně fyzikální léčby u RS [17]. V severských státech převažují slovní instrukce, v jižních státech více léčí pacienta přímo fyzioterapeut. Fyzioterapie u RS přináší zvýšení fyzické aktivity a zlepšení hybnosti, je spojena s menší únavou, zmírňuje spasticitu a pozitivně ovlivňuje depresi [18]. S rehabilitací je třeba u RS začít co nejdříve, tj. již ve fázi stanovení diagnózy. Je vhodné používat kompenzační pomůcky, vyvarovat se léčby teplem, nepřetěžovat pacienta při cvičení. V metaanalýze 25 studií bylo zjištěno, že velmi dobré výsledky na zmírnění spasticity u RS má nácvik chůze pomocí robotů, dále se doporučují cvičení, elektrická stimulace, rázové vlny a vibrace [19].

Závěr

Při ovlivnění spasticity u nemocných s RS je důležité začít s léčbou co nejdříve, stanovit si léčebné cíle a ovlivnit zejména závažné příznaky, které nemocného omezují v denních aktivitách. Je vhodné využívat farmakologickou i nefarmakologickou léčbu. Jako vodítko může sloužit nedávno aktualizovaný Klinický doporučený postup pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica a onemocnění jejího širšího spektra [11].