Terapie roztroušené sklerózy podle doporučení ECTRIMS a EAN

Evropské doporučené postupy pro terapii roztroušené sklerózy byly poprvé představeny v loňském říjnu na výroční konferenci Evropského výboru pro výzkum a léčbu roztroušené sklerózy (European Committee for Treatment and Research Multiple Sclerosis, ECTRIMS) v Paříži. Jejich zpracování je ve shodě s Evropskou neurologickou akademií (EAN) zaměřeno na terapii ovlivňující průběh choroby (disease modifying therapy, DMT), nikoliv na symptomatickou léčbu. Nové guidelines by měly být především vodítkem pro lékaře, kteří rozhodují o způsobu léčby u konkrétních pacientů trpících touto nemocí.

Tvorbě doporučených postupů předcházelo vytvoření deseti otázek, na něž by měly guidelines přinést odpověď. Tyto dotazy shrnovaly základní klinické požadavky, jak se rozhodovat v konkrétních situacích od zahájení terapie, jakou strategii volit v případě onemocnění s vysokou aktivitou, kdy a jakým způsobem měnit nebo ukončit léčbu, popřípadě jak postupovat ve specifických situacích, jíž je například těhotenství a mateřství. Nové doporučené postupy kladou velký důraz na diskusi s pacientem. Lékař při volbě léčivého přípravku zvažuje všechny přínosy i rizika terapie a seznamuje s nimi nemocného. Při tomto rozhodování je třeba zohlednit klinickou progresi onemocnění i progresi nálezů na magnetické rezonanci (MR), životní styl pacienta, jeho přání i to, jaké riziko je ochoten přijmout.

Základní doporučení pro léčbu roztroušené sklerózy

Evropské doporučené postupy byly formulovány na základě síly důkazů ve dvoufázovém schvalovacím procesu. V jeho průběhu výbor složený z odborníků vytvořil stanoviska pro a proti k jednotlivým typům léčby a přihlédl k síle důkazů. Dvacet základních doporučení pak zahrnulo následující témata a požadavky.

Volba léčivého přípravku

Celé spektrum léků, které modifikují průběh onemocnění roztroušenou sklerózou (RS), by mělo být předepisováno v centrech s adekvátní infrastrukturou, jež umožňuje monitoraci klinického stavu pacientů a účinnosti terapie i výskytu nežádoucích účinků. Tato pracoviště musejí mít dostatečnou kapacitu a být schopna komplexního hodnocení.

Léčba interferony a glatiramer acetátem je doporučována u pacientů s klinicky izolovaným syndromem (clinically isolated syndrome, CIS) a s abnormálními nálezy na MR, které budí podezření na RS, avšak prozatím nesplňují kritéria klinické formy nemoci. Časnou DMT je doporučeno poskytnout nemocným s relabující remitující RS (RR RS) na základě četnosti výskytu relapsů a/nebo na základě progrese aktivity na MR (výskyt aktivních lézí, gadolinium enhancujících lézí, nových nebo jednoznačně se zvětšujících T2 lézí v ročním intervalu). V případě aktivní RR RS je nutné volit ze širokého spektra léků od středně účinných až po vysoce účinné (interferony, glatiramer acetát, teriflunomid, dimetylfumarát, kladribin, fingolimod, natalizumab a alemtuzumab) se zohledněním komorbidit a charakteristiky nemocného, tíže onemocnění, bezpečnostního profilu přípravku a dostupnosti terapie. U pacientů se sekundárně progresivní RS (SP RS) je vhodné zvážit podávání interferonů, u nichž sice není zajištěna účinnost, ale je u nich potvrzen dobrý bezpečnostní profil. U nemocných se SP RS by mohla být zvážena terapie mitoxantronem po porovnání poměru účinnosti a bezpečnosti této látky. U pacientů trpících primárně progresivní RS (PP RS) je pak nutné zvážit léčbu okrelizumabem. Při volbě léčivého přípravku je vždy žádoucí vzít v úvahu údaje obsažené v souhrnu informací o přípravku. Pokud pacient nesplňuje úhradová kritéria, zvažujeme použití azathioprinu a mykofenolát mofetilu nebo podání cytostatik, cyklofosfamidu či mitoxantronu u velmi agresivního průběhu RS v případech, kdy ostatní terapie nevykazuje dostatečnou účinnost.

Účinnost a bezpečnost terapie

Pokud posuzujeme progresi onemocnění, je nutné zvažovat pacientův klinický stav a nálezy na MR. Při monitorování účinku DMT je nutné zohlednit výsledky vyšetření MR po šesti měsících od počátku léčby a následně je porovnat s nálezy na MR po 12 měsících od zahájení terapie, vždy však s ohledem na mechanismus působení konkrétního léčivého přípravku, rychlost vzniku změn na MR a na klinický vývoj. Při monitorování účinnosti DMT zohledňujeme především velikost nových nebo jednoznačně se zvětšujících T2 lézí na MR, jež navíc doprovází nález gadolinium enhancujících lézí. Při monitorování bezpečnosti DMT se MR vyšetření provádí každý rok u pacientů s nízkým rizikem vzniku progresivní multifokální encefalopatie (PML). Vyšetření na MR se provádí častěji u nemocných s vysokým rizikem rozvoje PML (v intervalu 3‒6 měsíců), u nichž navíc došlo ke změně nebo přerušení terapie. Nemocným s vysokou aktivitou onemocnění, kteří jsou léčeni interferony nebo glatiramer acetátem, je vhodné nabídnout účinnější DMT co nejdříve.

Změna a ukončení terapie

Jestliže se rozhodujeme pro změnu léčebné strategie, je doporučeno zohlednit charakteristiku pacienta a jeho komorbidity a prodiskutovat s ním všechny důsledky změny terapie. V případě ukončení terapie vysoce účinnými léky z důvodu jejich neúčinnosti nebo výskytu nežádoucích účinků a bezpečnostních rizik je vhodné zvážit léčbu jiným vysoce účinným přípravkem s přihlédnutím ke klinické aktivitě choroby a k farmakologickým vlastnostem předchozího léku. Při rozhodování o léčbě je doporučeno vzít v úvahu přetrvávající aktivitu onemocnění a rebound fenomén při ukončení terapie, zejména v případě užívání natalizumabu. Pokračovat ve stávající léčbě je doporučeno v případě, že choroba vykazuje klinickou a MR stabilitu, nehrozí bezpečnostní rizika a pacient lék dobře snáší.

Léčba RS a těhotenství

Kromě glatiramer acetátu není žádný z léků doporučen pro terapii RS u těhotných žen. U žen, které plánují těhotenství a u nichž přetrvává riziko reaktivace onemocnění, je vhodná léčba interferony a glatiramer acetátem až do potvrzení gravidity. U specifických případů velmi aktivní RS je možné zvážit terapii i v průběhu těhotenství. Ženám s vysokou aktivitou choroby je však obecně doporučeno graviditu odložit. U žen, které chtějí přes toto doporučení otěhotnět nebo u nichž došlo k neplánovanému těhotenství, je možné po vysvětlení všech rizik pokračovat v léčbě natalizumabem. Při terapii alemtuzumabem u žen s vysoce aktivní RS je koncepce možná po čtyřech měsících od poslední aplikace přípravku.

Nový směr v léčbě roztroušené sklerózy

Pracovní skupina vycházela při tvorbě nových guidelines z literárních údajů a údajů medicíny založené na důkazech (evidence based medicine, EBM) a ve specifických případech reflektovala názor odborníků. Evropské doporučené postupy jsou zaměřeny především na dlouhodobou a imunomodulační terapii, změny se však projevují i v oblasti diagnostiky, neboť v roce 2017 byla rovněž přehodnocena McDonaldova kritéria z roku 2010.

Mezi významné změny patří zredukování diagnózy CIS, jenž byl donedávna vnímán jako diagnóza RS u dospělých pacientů, pokud tito splňovali kritérium diseminace v prostoru a diseminace v čase. Přítomnost oligoklonálních pásů v mozkomíšním moku může být nově použita u pacientů s CIS jako zástupný údaj místo potvrzení diseminace v čase. Symptomatické i asymptomatické léze na MR mohou být nyní pokládány za dostatečné pro určení diseminace v prostoru nebo diseminace v čase, a to oproti kritériím z roku 2010, která zohledňovala jen symptomatické léze. Kromě juxtakortikálních lézí je možné k určení diseminace v prostoru použít i léze kortikální, které kritéria z roku 2010 nepopisovala.

Uvedené změny směřují zejména k časnému stanovení diagnózy RS a ke klíčovému doporučení, že léčbu je nutné zahájit včas, v počátečních stadiích onemocnění. Správný start terapie následně umožňuje v případě potřeby rychlou změnu na terapii eskalační v situacích, kdy dojde k selhání léčby první linie, k progresi klinického nálezu či nálezu na MR nebo k progresi invalidity na škále EDSS (Expanded Dis­ability Status Scale). Data z klinických sledování dokládají, že pacienti, u nichž byla léčba zahájena v počátcích choroby, mají z této léčby mnohem větší prospěch. U těchto nemocných dochází ve srovnání s pacienty s pozdějším počátkem terapie ke zpožděnému nástupu druhé klinické příhody nebo aktivity na MR a rovněž ke snížení počtu relapsů nemoci a ke zmírnění disability.