Vyšetřování kognitivních funkcí u pacientů s roztroušenou sklerózou

Určité kognitivní potíže se vyskytují u 30‒70 % pacientů s roztroušenou sklerózou (RS), a to bez souvislosti s fází onemocnění. V pozdních fázích choroby je ve 2‒5 % zaznamenávána závažná kognitivní porucha. V souvislosti se vstupem nových léčivých přípravků dochází k poklesu podílu nemocných, u nichž se kognitivní deficit projevuje. Ukazuje se také, že kognitivní obtíže pouze mírně korelují s fyzickou disabilitou, vyšetření kognitivních funkcí tedy může být důležité z hlediska aktuálního stavu konkrétního pacienta.

Kognitivní potíže u nemocných s RS mohou zapříčinit horší průběh onemocnění, navíc negativně zasahují do kvality života pacientů, neboť ztěžují běžné denní i volnočasové aktivity, narušují soběstačnost postižených osob i jejich vztahy a adherenci k léčbě, mohou vést až ke ztrátě zaměstnání (Langdon, Curr Opin Neurol 2011; Sumowski, et al., Eur J Neurol 2016). Historicky byly kognitivní změny u pacientů s RS často podhodnocovány (Uher, et al., Eur J Neurol 2017; Sumowski, et al., Neurology 2018; Dusankova, et al., Clin Neuropsychol 2012; Benedict, et al., Clin Neuropsychol 2002). Pravidelný screening v tomto směru má velký význam, neboť kognitivní deficit souvisí mimo jiné s vyšším rizikem přechodu z klinicky izolovaného syndromu do klinicky potvrzené RS i do sekundárně progresivní fáze onemocnění a s již zmiňovaným těžším průběhem choroby v budoucnu.

Během vyšetření kognitivních změn je třeba brát v potaz subjektivní stížnosti pacientů, přihlížet k informacím od pacienta (rozhovor, dotazníky) i od jeho okolí (rodina, kolegové) a pečlivě provést anamnézu. Mezi vlivy, na něž je rovněž nutno pohlížet, patří v rámci onemocnění aktivita choroby, poruchy nálady, únava, komorbidity i průběh léčby. Dále je důležité se zabývat také osobností pacienta, možnými specifickými poruchami učení, premorbidní kognitivní výkonností, motivací, úzkostností, depresivitou a aktuální situací nemocného.

Při onemocnění RS se pokles kognitivních funkcí nejčastěji projevuje jako zasažení rychlosti zpracování informací, poté jako paměťové potíže či potíže exekutivních funkcí, na pozadí často probíhá problém s multitaskingem (vykonávání více věcí najednou) nebo obtížné hledání slov (Benedict, et al., J Int Neuropsychol Soc 2006; Sumowski, et al., Neurology 2018), obrázek 1.

Průběh vyšetření kognitivních funkcí

Praktická doporučení pro kognitivní screening u pacientů s RS jsou na základě výzkumů z posledních patnácti let shrnuta v guidelines z roku 2018 (Kalb, et al. Mult Scler J). Za možný pokles kognitivní výkonnosti v testu kognitivních dovedností je nejčastěji považován výkon nižší, než představuje hodnota 1,5‒2 směrodatné odchylky pod populačním průměrem (obr. 2). Výkon je třeba sledovat longitudinálně. Při jednorázovém vyšetření nelze určit, zda se jedná o ko­gni­tiv­ní deficit, při dlouhodobém sledování je možné takový propad zachytit. Podle doporučení pro dlouhodobé sledování je nutné pacienta testovat při začátku onemocnění, aby byl k dispozici vstupní údaj, a kognitivní screening provádět optimálně jednou ročně. V případě subjektivních obtíží nebo při zaznamenání možných kognitivních změn je žádoucí vyšetřovat i dříve. Vstupní screening by měl být prováděn, pokud je pacient v relativně stabilním stavu. Jestliže nemocný aktuálně trpí většími výkyvy nálad a úzkostností, je vhodné vstupní vyšetření o určitou dobu odložit.

Při vyšetření je třeba dbát na eliminaci systémových chyb měření a používat pouze lokalizované a standardizované testové metody. Pacient by měl být před zahájením screeningu seznámen s jeho průběhem a smyslem a měl by mu být poskytnut prostor pro případné dotazy. U krátkých screeningových metod postačuje k administraci zaškolený zdravotnický pracovník, podrobnější vyhodnocení a odborná zpětná vazba jsou však v rukou klinického psychologa. Propojení s odborníkem je vždy nezbytné při pozitivním nálezu, kdy je pacient většinou odeslán ke komplexnímu neuropsychologickému vyšetření.

Vyšetřovací nástroje

Sebehodnoticí dotazníky (např. Multiple Sclerosis Neuropsychological Screening Questionnaire Patient, MSNQ P) u pa­cien­tů s RS často vykazují nedostatečnou senzitivitu a jejich výsledky souvisejí spíše se subjektivním vnímáním než s objektivním hodnocením kognice. Mezinárodně jsou pro nemocné s RS doporučovány neuropsychologické testové baterie BICAMS (Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis) a MACFIMS (Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis). Uvedené baterie mají naopak dostatečnou specificitu a senzitivitu a jsou validovány pro použití v České republice. Obsahují sadu rozšířených neuropsychologických testů, které pokrývají hodnocení jednotlivých kognitivních domén nejvíce zasažených právě u pacientů s RS.

Vyšetření prostřednictvím baterie BICAMS trvá 15‒20 minut a zahrnuje tři testy ‒ SDMT (Symbol Digit Modalities Test) a dva testy na paměť a schopnost učení se verbálnímu a nonverbálnímu materiálu. Vyšetření může administrovat jakýkoliv zaškolený zdravotnický pracovník. Test SDMT měří rychlost zpracování informací, dále pozornost, pracovní paměť a psychomotorické tempo (Smith, SDMT Manual 1982; Benedict, et al., Mult Scler 2012). U nemocných s RS se používá ústní forma administrace, aby se nepracovalo s motorickou složkou, která může být u těchto jedinců poškozena. V případě počítačové administrace (či administrace na tabletech) je výhodou, že pacienti test vyplňují sami a výsledky jsou k dispozici okamžitě, je však potřeba dbát na vhodné místo pro testování, u tabletů pak na motorickou složku ‒ u pacientů s vyšším skóre na stupnici Expanded Disability Status Scale bude pravděpodobně méně spolehlivé. Žádoucí je rovněž znát normativní soubor, tedy pro jaký vzorek pacientů (populaci) byl test standardizován (Rao, et al., Mult Scler 2017). Jak už bylo uvedeno, musí se zároveň sledovat vývoj u individuálního pacienta pro zjištění, zda je kognitivní pokles skutečně signifikantní. Za pozitivní screening pro kognitivní deficit je považován abnormní výsledek alespoň v jednom z testů baterie BICAMS.

Administrace testu SDMT bývá doporučována právě u pacientů s RS v situaci, kdy je potřebná časová minimalizace kognitivního screeningu. V rámci ústní formy SDMT pacient ústně sděluje číslice, které podle vzoru přiřazuje k prezentovaným symbolům, a administrátor zapisuje správné a špatné odpovědi. SDMT jako test rychlosti zpracování informací umožňuje zachytit až 70 % pacientů s kognitivními obtížemi z těch, které by jinak byla schopna zachytit celá baterie BICAMS (Motyl, et al., Mult Scler J 2017).

Baterie MACFIMS zahrnuje testování všech hlavních kognitivních funkcí. Obsahuje celkem sedm subtestů a vyšetření, jež podávají komplexní obraz kognitivní výkonnosti, testování trvá 60‒90 minut. MACFIMS je mezinárodně doporučovanou baterií od roku 2002, administruje ji klinický psycholog. Za kognitivní deficit jsou považovány ≥ 2 testy s abnormními výsledky.

Částečně se na hodnocení kognitivních změn zaměřuje také nový komunikační prostředek mezi pacientem a lékařem označený MS Progression Discussion Tool (MSProDiscuss^TM). MSProDiscuss^TM byl vytvořen jako pomocný nástroj pro detekci pacientů, kteří přešli z relabující remitující fáze RS do fáze sekundárně progresivní nebo u nichž hrozí riziko přechodu. Kromě zhodnocení relapsů, změn na magnetické rezonanci a charakteru symptomů se zabývá také vlivem nemoci na společenské aktivity a zaměstnání. Dotazy na kognitivní příznaky jsou cíleny například na zhoršené soustředění, častější zapomínání, problémy s hledáním slov či na zvýšení počtu dnů s pracovní neschopností.

Závěr

Význam vyšetřování kognitivních funkcí u pacientů s RS stoupá, neboť informace o kognitivních změnách u konkrétního nemocného mohou pomoci upřesnit jeho aktuální stav a případné směrování další léčby. Jako nejvhodnější vyšetřovací metoda pro pacienty s neurologickým autoimunitním onemocněním se jeví Symbol Digit Modalities Test (především jeho ústní forma), který je časově i administračně nenáročný a zaměřuje se na nejčastěji postiženou kognitivní doménu u nemocných trpících RS.

Redakčně zpracovala PhDr. Nikola Homolová Richtrová

Komentář: Vyšetřování kognitivních funkcí u pacientů s roztroušenou sklerózou

Doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN, Praha

Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé onemocnění postihující centrální nervový systém. Vzhledem k tomu, že jedním z hlavních patogenetických mechanismů je demyelinizace, bylo dlouho na RS nahlíženo jako na onemocnění bílé hmoty. Dnes víme, že není postižena pouze bílá hmota, avšak stejnou měrou i šedá hmota mozková. S tím korelují také symptomy, které se u našich pacientů vyskytují ‒ nejen tedy fyzická disabilita, ale zcela srovnatelně rovněž mnoho tzv. invisible symptoms (neviditelné symptomy), mezi něž patří únava, změny nálad a v neposlední řadě i kognitivní poruchy. Odhalení a kvantifikace těchto problémů je složitější, což ovšem neznamená, že bychom je měli ignorovat.

Článek Vyšetřování kognitivních funkcí u pacientů s roztroušenou sklerózou podává základní přehled nejčastějších kognitivních obtíží u pacientů s RS včetně možností jejich diagnostiky. Základem by měl být jednoduchý screeningový test SDMT (Symbol Digit Modalities Test), jehož pravidelné provádění musí být zahájeno již při stanovení diagnózy, dále pak optimálně jedenkrát ročně. Při podezření na ko­gni­tiv­ní problém je vhodné jej doplnit širší baterií (optimálně ­MACFIMS, Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis), toto testování už by měl zajišťovat klinický psycholog. Pro zahájení cílené kognitivní rehabilitace je totiž potřeba správně popsat postižené domény a terapii tzv. ušít pacientovi na míru.

Vlastní horšení kognitivních funkcí je třeba brát jako signál přetrvávající aktivity nemoci, a pokud koreluje i s dalšími vyšetřeními, zvažovat eskalaci protizánětlivé terapie.