Epidemiologie zhoubného novotvaru průdušky a plíce (C34) v ČR

V České republice (ČR) byl v roce 2006 zhoubný novotvar (ZN) průdušnice a plic druhým nejčastěji diagnostikovaným ZN u mužů a čtvrtým nejčastěji diagnostikovaným ZN u žen. Ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi patří ČR mezi státy s nejvyšší incidencí a mortalitou na ZN plic. U mužů standardizovaná incidence i úmrtnost dlouhodobě klesají, u žen je patrný pozvolný trvalý nárůst obou ukazatelů.

V roce 2006 bylo do Národního onkologického registru ČR nově nahlášeno celkem 71 913 případů zhoubných novotvarů (dále ZN) všech lokalizací a histologických typů, z toho 36 682 u mužů a 35 231 u žen. Zatímco incidence ZN v ČR v dlouhodobém pohledu roste, úmrtnost na zhoubné novotvary vykazuje trend opačný. Pokles úmrtnosti můžeme pozorovat od druhé poloviny 90. let u obou pohlaví, výrazněji však u mužů. Věkové rozložení hlášených zhoubných novotvarů je v dlouhodobém měřítku stabilní. Incidence podle věku je diferencovaná podle pohlaví. Téměř 75 % zhoubných nádorů je diagnostikováno u mužů starších 60 let, u žen je ve stejné věkové kategorii diagnostikováno 66 % zhoubných novotvarů. Odlišnost je dána tím, že diagnostika některých malignit u žen je vázána i na ženy mladšího věku.

Z hlediska lokalizace je nejčastěji diagnostikovaným onkologickým onemocněním „Jiný zhoubný novotvar kůže“ (dg. C44). Pod tuto diagnózu řadíme zejména bazaliomy. Vzhledem k povaze onemocnění, včasnému záchytu a velmi nízké úmrtnosti je tento ZN většinou z dalšího zpracování vyřazen, aby nedocházelo ke zkreslování ostatních závažných onkologických diagnóz. V roce 2006 byl v ČR nejčastěji diagnostikovaným onkologickým onemocněním u mužů ZN prostaty (dg. C61), na druhém místě pak ZN průdušnice a plic (dg. C33-C34) a na třetím místě ZN kolorekta (dg. C18-C21), viz graf 1 [1]. U žen byl v roce 2006 nejčastěji diagnostikovaným onkologickým onemocněním ZN prsu (dg. C50), na druhém místě ZN kolorekta (dg. C18-C21), na třetím karcinom děložního těla (dg. C54) a na čtvrtém místě ZN průdušnice a plic (dg. C33-C34), viz graf 2 [1]. Časové trendy incidence ZN jsou odlišné u vybraných diagnóz a pohlaví (graf 1 a 2). Incidence, mortalita ZN a jejich vzájemný vztah vykazují u jednotlivých diagnóz a podle pohlaví značné odlišnosti, viz graf S1 a S2 [1].

ZN plic je malignita s nejvyšší mortalitou u nás i ve světě. Vývoj incidence a mortality u nás uvádí graf 3 [1]. Celosvětově na toto onemocnění umírá přes 1 milion lidí ročně. Česká republika patří v současné době ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi mezi státy s nejvyšší incidencí a mortalitou na ZN plic. Ročně u nás umírá zhruba 3500 mužů a 1500 žen, viz graf S3 a S4 [2].

Na počátku dvacátého století byl ZN plic vzácně se vyskytujícím onemocněním. Od konce dvacátých let se výskyt u mužů některých zemí západní a severní Evropy a Severní Ameriky začal zvyšovat, u žen nastala tato situace asi o třicet let později. V polovině osmdesátých let se ZN plic stal v celosvětovém měřítku nejčastějším zhoubným novotvarem. Zároveň však postupně docházelo k výrazné změně geografického rozložení. V USA, Velké Británii a některých jiných zemích s dříve vysokou incidencí se další nárůst incidence zastavil, v zemích střední a východní Evropy se incidence a úmrtnost na karcinom plic zejména u mužů nadále zvyšovala.

Specifikem ZN plic jsou odlišné vývojové trendy u mužů a žen. V České republice byl u mužů zaznamenán rychlý vzestup incidence a úmrtnosti na karcinom plic v letech 1950 až 1970, poté do roku 1986 byl patrný mírný vzestup a od roku 1986 zaznamenáváme trvalý mírný pokles. Incidence a úmrtnost na karcinom plic u žen byla v České republice v 60. a 70. letech asi 9krát nižší než u mužů, v 80. a 90. letech zhruba 6krát nižší a v současné době je ve srovnání s incidencí u mužů 3,3krát nižší. Obecně lze říci, že zatímco u mužů standardizovaná incidence i úmrtnost dlouhodobě klesají, u žen je patrný pozvolný trvalý nárůst obou standardizovaných ukazatelů, což je alarmující (graf 3). Předpokládá se, že tento konvergentní směr incidence a úmrtnosti u žen bude i nadále přetrvávat a rozdíl mezi muži a ženami se bude zmenšovat.

V roce 2006 bylo v ČR hlášeno celkem 6188 případů ZN plic. Z celkového počtu bylo zaznamenáno 4529 případů u mužů, tj. 90,3 případu na 100 tisíc mužů, a 1659 případů u žen, tj. 31,6 na 100 tisíc žen, viz tab. 1 [1]. Úmrtnost na tento ZN byla v roce 2006 stejně jako v předchozích letech vysoká, viz tab. 2 [1]. Velmi vysoká mortalita je příčinou, že u této diagnostické skupiny neroste významně prevalence, viz graf 4 [1]. Příčinou vysoké mortality je zejména pozdní diagnostika onemocnění. I přes stále se zdokonalující diagnostické metody je pouze 15 % případů karcinomu plic diagnostikováno ve stadiu potencionálně kurabilním, tzn. ve stadiu I a II, a téměř polovina (42 %) ve stadiu IV, kdy lze povětšinou indikovat pouze paliativní či symptomatickou léčbu. Dokonalejší diagnostické metody umožňují přesnější diagnostiku a staging. Z těchto důvodů je také větší procentuální zastoupení vyšších stadií v době diagnózy v posledních letech, než tomu bylo před érou zobrazovacích metod typu CT, CT/PET a MR; tehdy byl často pacient nesprávně klasifikován do nižšího stadia, než ve skutečnosti odpovídalo danému onemocnění, viz graf S5 [1].

 Při rozboru regionálních rozdílů v incidenci ZN plic zaznamenáváme statisticky významné rozdíly podle krajů. Zatímco nejvyšší počet nově diagnostikovaných případů u obou pohlaví je v Karlovarském a Ústeckém kraji a u žen navíc i v Praze, nejnižší pak evidujeme ve Zlínském kraji a na Vysočině, viz graf 5 [1]. Prakticky stejné regionální rozdíly nacházíme i v prevalenci.

ZN plic je onemocněním zejména starších věkových skupin. Výskyt tohoto onemocnění prudce stoupá po 55. roce věku a nejvyšší incidenci nacházíme ve věkové skupině 55–80 let. U mladých lidí do třiceti let věku se vyskytuje vzácně. Průměrný věk v době diagnózy je 66 let u mužů a 67 let u žen, viz graf 6 [1].

Podle histologického typu byl z celkového počtu všech histologicky verifikovaných ZN plic v 19 % diagnostikován malobuněčný karcinom, přičemž častěji se vyskytoval u žen (21 %) než u mužů (18 %). Nemalobuněčný karcinom byl diagnostikován v 81 %. V rámci jednotlivých histologických typů jsou patrné výrazné rozdíly u mužů a žen. Zatímco nejčastějším typem je s velkou převahou u mužů epidermoidní karcinom (47 %), u žen je situace zcela odlišná. První místo sice zaujímá také epidermoidní karcinom (29 %), ale těsně za ním stojí adenokarcinom (28 %), viz tab. 3 [1]. Rozdíl ve spektru jednotlivých histologických typů mezi oběma pohlavími je vysvětlitelný nejspíše rozdílnými kuřáckými návyky a u žen navíc ještě dalšími faktory, které se u nich mohou uplatňovat ve větší míře než u mužů. Incidence jednotlivých histologických typů se postupně mění. V průběhu několika desetiletí byly zaznamenány rozdíly u obou pohlaví. Již od 60. let v USA postupně ubývalo epidermoidních karcinomů, zatímco adenokarcinomy byly častější. Podobný vývoj pozorujeme i u nás, viz graf 7 [1]. Při hodnocení zastoupení jednotlivých histologických typů v závislosti na věku se ukazuje, že u všech pacientů do 45 let se vyskytuje adenokarcinom a ostatní typy nemalobuněčných karcinomů častěji než spinocelulární karcinom, který převažuje u starších pacientů. U mladších pacientů se ZN plic předpokládáme zejména jiné rizikové faktory než kouření. Text nového odstavce.

Kouření je nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku ZN plic. Tento rizikový faktor zdaleka převyšuje svým vlivem ostatní rizika. Početnými retrospektivními i prospektivními studiemi byla prokázána kauzální souvislost mezi kouřením tabáku a plicním karcinomem. Těžký kuřák má 10–15% pravděpodobnost vzniku karcinomu plic a oproti nekuřákovi má 20krát vyšší riziko vzniku karcinomu plic. Se zvyšujícím se počtem vykouřených cigaret během života se riziko zvyšuje. Riziko dále stoupá se snižujícím se věkem při začátku kouření. Termín „těžký kuřák“ je vyhrazen pro kuřáky, kteří vykouřili více než 20 cigaret denně po dobu 20 let či více než 40 cigaret denně po dobu 10 let. Jako riziková hranice se uvádí 200 000 vykouřených cigaret. Etiologicky se kouření uplatňuje zejména u epidermoidního karcinomu a malobuněčného karcinomu plic. Více než 75 % všech pacientů se ZN plic jsou kuřáci či bývalí kuřáci, viz graf 8 [1].

Kouření tabáku se jako významný rizikový faktor vzniku onkologického onemocnění uplatňuje nejen u karcinomu plic, ale i u jiných malignit, jako je karcinom hrtanu, dutiny ústní a hltanu, jícnu a močového měchýře. Retrospektivně bylo kuřáctví či bývalé kuřáctví v anamnéze pacientů se ZN zejména u výše jmenovaných malignit zaznamenáno ve vysokém procentu u obou pohlaví.

Karcinom plic je závažným zdravotním a sociálním problémem nejen pro svoji vysokou incidenci, ale zejména mortalitu. Prognóza a délka přežívání je vedle jiných faktorů dána zejména rozsahem onemocnění v době diagnózy. Pouze 15–20 % nemocných má v době diagnózy potencio-nálně kurabilní onemocnění. Právě v této skupině nemocných došlo v uplynulých 15 letech k významnému zvýšení pravděpodobnosti přežití pacientů u klinických stadií I a II. Problémem je, že „malé“ tumory jsou obvykle asymptomatické, a zůstávají tudíž povětšinou dlouho nediagnosti-kovány. Pokud se symptomy objeví, jedná se většinou již o pokročilé, tudíž špatně kurabilní onemocnění se špatnou prognózou. Pětileté přežití dosahuje ve stadiu I až 57,5 %, oproti tomu ve stadiu IV pouze 3,9 %.

Na základě dostupných epidemiologických údajů dokážeme predikovat hodnoty incidence, prevalence a počty potencionálně léčitelných pacientů podle jednotlivých stadií u pacientů se ZN plic pro rok 2010, viz tab. S1 a S2 [1]. Stejně jako v předchozích letech jsou to čísla velmi neuspokojivá.

Nakonec bychom rádi uvedli několik epidemiologických údajů ZN plic u pacientů diagnostikovaných a léčených na našem pracovišti (Pneumologická klinika a Onkologické oddělení FTNsP). V posledních pěti letech bylo ve Fakultní Thomaye-rově nemocnici diagnostikováno 983 případů ZN plic. Více než 90 % pacientů bylo na našem pracovišti následně i léčeno. Průměrný věk v době diagnózy byl 65,1 roku u mužů a 64,5 roku u žen. Více než 80 % pacientů obou pohlaví byli kuřáci. Z mikromorfologicky ověřených nádorů byl v 72 % diagnostikován nemalobuněčný karcinom a ve 28 % malobuněčný karcinom. Nejčastějším typem nemalobuněčného kar-cinomu byl epidermoidní karcinom (33 %), na druhém místě pak adenokarcinom (23 %). Mikromorfologicky zůstalo neověřených 8 % tumorů. Ve stadiu I a II bylo diagnostikováno 12 %, ve stadiu III 33 % a ve stadiu IV 55 % onemocnění. Ve stadiu I přežívalo 1 rok 77 % pacientů, 5 let 24 % pacientů. Ve stadiu II přežívalo 1 rok 72 % a 5 let 15 % pacientů. Ve stadiu III byla oproti předchozím stadiím doba přežívání podstatně kratší: 1 rok přežívalo 60 % nemocných ve stadiu IIIA a 42 % nemocných ve stadiu IIIB, 5 let přežívalo 7,5 % nemocných ve stadiu IIIA a 4 % pacientů ve stadiu IIIB. Nejčastěji diagnostikované stadium IV mělo roční přežívání pouze v 16 % a pětileté zhruba u 2 % nemocných. Medián přežití všech pacientů s malobuněčným karcinomem byl 8,2 měsíce, u nemalobuněčného bez rozlišení typu 12,6 měsíce.

Závěrem lze shrnout, že ZN průdušky a plíce je jednou z nejčastějších onkologických diagnóz v ČR, s velmi vysokou mortalitou. Incidence i mortalita ZN plic vykazují u českých žen významně rostoucí trend; situace u mužů je stabilizovaná. Velmi vysoká mortalita je příčinou, že u této diagnostické skupiny neroste významně prevalence. Velkým problémem je pozdní záchyt potencionálně kurabilních onemocnění, v klinickém stadiu I a II je zachytáváno pouze 15–20 % všech nádorů. V uplynulých 15 letech došlo k významnému zvýšení pravděpodobnosti přežití pacientů s touto diagnózou, a to u klinických stadií I a II. Data Národního onkologického registru potvrzují významný vliv kouření jako rizikového faktoru u této malignity [1–6].