Sirolimus a jeho místo v současné transplantační medicíně

Sirolimus je nové makrolidové imunosupresivum. Jeho mechanismus pusobení spočívá v inhibici cyklin-dependentních kináz a ostatních regulátoru buněčného cyklu. Sirolimus vykazuje imunosupresivní, antimykotické a protinádorové účinky. Synergické pusobení s inhibitory kalcineurinu je využíváno v minimalizaci použitých dávek nebo v možnosti vysadit kortikosteroidy z imunosupresivní kombinace. Silné imunosupresivní účinky umožňují eliminovat ciclosporin v postadaptačním období po transplantaci. Experimentální data a první klinická data ukazují na schopnost sirolimu zabránit vzniku chronické rejekce. Sirolimem potažené stenty nejsou spojeny s rizikem restenózy po koronární angioplastice. Deriváty sirolimu jsou testovány při léčbě ruzných solidních nádoru. Antiproliferační účinky sirolimu se uplatňují v jeho vedlejších nežádoucích účincích – trombocytopenii, anémii, leukopenii, častějším výskytu lymfokél a opožděném hojení operační rány. Sirolimus představuje nové a nadějné antiproliferační imunosupresivum. Jeho zařazení do terapeutických schémat je předmětem recentních klinických studií.

Úvod

Sirolimus (rapamycin, Rapamune; Wyeth-Ayerst) je nové imunosupresivum, které je v současnosti povoleno a registrováno americkým úřadem pro kontrolu léčiv – FDA, v Evropské unii i v české republice ke klinickému použití. Sirolimus je mezinárodní nechráněný název (INN) účinné látky známé rovněž jako rapamycin. Rapamycin byl izolován z aktinomycety Streptomyces hygroscopicus nalezené v polovině 70. let ve vzorcích pudy na Velikonočním ostrově. Jeho makrolidová struktura a místo objevu (Rapa Nui) určily název nového léčiva [1].

Mechanismus účinku sirolimu spočívá v jeho intracelulární vazbě na vazebné proteiny rapamycinu (TOR: target of rapamycin). Tato vazba zpusobí zablokování fosforylace ribozomálních proteinu, cyklin-dependentních kináz a některých dalších regulátoru buněčného cyklu, čímž dojde k zastavení buněčného cyklu v pozdní G1/S fázi. Sirolimus tak blokuje buněčnou proliferaci [2]. Sirolimus je významně slabší inhibitor syntézy cytokinu, než jsou ciclosporin a tacrolimus. Na druhé straně charakteristickým účinkem sirolimu je inhibice signálu rustových faktoru k imunokompetentním, stejně jako k somatickým buňkám. Tento antiproliferativní účinek se týká například fibroblastu, endotelií a buněk hladké svaloviny cév [3]. V experimentech in vitro i in vivo bylo zjištěno, že sirolimus (či jeho derivát

40-O-(2-hydroxyethyl)-rapamycin) blokuje proliferaci myocytu po ischemicko/ reperfuzním poškození [4] (obr. 1) a zabrání akutní i chronické rejekci [5].

Bližší popis mechanismu účinku, farmakokinetické vlastnosti a výsledky prvních klinických studií již byly publikovány v českém písemnictví [6,7,8]. Klinické použití sirolimu není již fikcí, nýbrž denní realitou, a tak se jeví jako užitečné shrnout výsledky recentně publikovaných klinických studií a rovněž seznámit čtenáře s novými pohledy na léčbu tímto nadějným imunosupresivem.

Kombinační terapie s ciclosporinem

První velké studie byly provedeny v rámci fáze III klinického zkoušení a studovaly imunosupresivní potenciál sirolimu oproti azathioprinu, nebo placebu při kombinačních režimech s ciclosporinem a kortikosteroidy. Kombinační léčba se sirolimem byla spojena s nižším výskytem rejekcí v prvních 6 měsících po transplantaci [9,10]. Výsledky těchto studií již byly opakovaně komentovány a jejich přehledné výsledky jsou uvedeny v tab. 1. Za poznámku stojí, že smyslem těchto studií bylo prokázat samotnou účinnost sirolimu, protože za  kontrolní skupiny byli zvoleni nemocní léčení bui pouze dvojkombinací ciclosporin + kortikosteroidy, anebo trojkombinací ciclosporin + kortikosteroidy + azathioprin. V těchto studiích tedy nebyla porovnávána účinnost sirolimu oproti novějším imunosupresivním režimum.

Sirolimus jako základ imunosupresivní terapie

Nefrotoxicita kalcineurinových inhibitoru představuje významný problém současné transplantační medicíny (obr. 2). Jednou z možností, jak dlouhodobé nefrotoxicitě zabránit, je pokus vyřadit ciclosporin, případně tacrolimus (tacrolimus se používá poměrně krátce, a tak s jeho dlouhodobou nefrotoxicitou není tolik klinických zkušeností) z imunosupresivní kombinace. Zásadní otázkou je, kdy je to možné. Je zjevné, že u vnímavých jedincu (které bohužel dosud neumíme přesně rozpoznat) bude mít dlouhodobá léčba ciclosporinem za následek omezenou renální funkci, ale na druhé straně u jiné skupiny transplantovaných nemocných muže předčasné nebo nevhodné vyřazení ciclosporinu vyvolat vznik pozdní, často subklinické rejekční epizody s následkem rychlého rozvoje chronické rejekce. Použití kalcineurinových inhibitoru v časné fázi po transplantaci představuje metodu volby léčby orgánových transplantací (samozřejmě existují výjimky, jako například těžké ischemicko/reperfuzní poškození po transplantaci ledviny či renální selhání po transplantaci srdce či jater, kdy je žádoucí oddálené nasazení kalcineurinových inhibitoru). Studií, v nichž nebyly použity kalcineurinové inhibitory jako základ imunosupresivní léčby, je jen omezené množství. Samozřejmou podmínkou vysazení nebo nepoužití kalcineurinových inhibitoru je mít k dispozici dostatečně účinné imunosupresivum. Jednou z možností je právě sirolimus. Dosud největší prací studující účinnost imunosuprese založené na sirolimu je studie Grotha a kol. [11]. V této studii, které se účastnilo 11 evropských center, byla porovnávána účinnost kombinace sirolimus + azathioprin + kortikosteroidy oproti kombinaci sirolimus + ciclosporin + kortikosteroidy. Přežití nemocných, štěpu a incidence akutních rejekcí byly po 12 měsících sledování obdobné (tab. 1). Příkladem malých studií porovnávajících sirolimus a ciclosporin jako základ imunosupresivní terapie je studie Flechnera a kol. [12]. V této randomizované studii bylo po transplantaci ledviny 31 nemocných léčeno kombinací sirolimus + mycophenolat mofetil + kortikosteroidy a 30 nemocných léčeno kombinací ciclosporin + mycophenolat mofetil + kortikosteroidy. Obě skupiny byly léčeny indukční léčbou monoklonální protilátkou anti-CD25 (proti receptoru pro interleukin-2) basiliximabem. Nasycovací dávka sirolimu byla 15 mg/den a udržovací pak 5 mg/den. V prvních 6 měsících byly cílové hladiny sirolimu 10–12 ng/ml a dále 5–10 ng/ml. Pruměrná doba sledování byla 18 měsícu. Obě skupiny se nelišily v přežití štěpu, přežití nemocných ani v počtu akutních rejekcí, avšak renální funkce byly významně lepší u nemocných léčených sirolimem. Zajímavým zjištěním byla pozorování zvýšení hladin mycophenolat mofetilu u pacientu léčených sirolimem a rovněž opožděný nárust počtu CD25+ T lymfocytu u těchto nemocných. Ve světle dalších studií se jeví jako zásadní informace skutečnost, že i v případě léčby bez kalcineurinových inhibitoru je možné použití nižších dávek či hladin sirolimu. Rozsahem i základními výsledky obdobná byla předchozí studie Kreise a kol. [13]. Poněkud větší studie Moralese a kol. se 160 nemocnými [14] potvrdila, že léčba sirolimem oproti ciclosporinu je spojena s lepší renální funkcí v prvních letech po transplantaci ledviny. Tyto studie mají jedno společné – jsou prováděny na relativně malých počtech nemocných, a tak asi jediný závěr, který z nich lze učinit, je to, že tyto kombinace jsou možné, ale nelze se odpovědně vyjádřit k dlouhodobým výsledkum či nežádoucím účinkum.

Po prvních studiích, které prokázaly dobrou účinnost kombinace ciclosporin + sirolimus + kortikosteroidy, přišly další práce dlouhodobě porovnávající tento režim oproti kombinaci, kdy je ciclosporin poměrně rychle vysazen a nemocní jsou nadále léčeni kombinací sirolimus + kortikosteroidy. Tento nový přístup k dlouhodobé imunosupresivní terapii vychází z Halloranovy teorie o nutnosti použití kalcineurinových inhibitoru v preadaptačním období imunitního systému po transplantaci a o jejich riziku v dlouhodobém období po transplantaci [15]. Dosud největší z těchto prací je tzv. studie 310, kterou provádí Rapamune Maintenance Regimen Study Group. Jedná se o multicentrickou studii, které se účastní 57 center z Evropy, Kanady a Austrálie. 525 nemocných po transplantaci ledviny bylo léčeno kombinací ciclosporin (údolní hladiny 200–400 ng/ml v prvním měsíci, 150–300 ng/ml do 3. měsíce), sirolimus (užíván 4 hodiny po dávce ciclosporinu, po 6 mg jako úvodní dávce dále nemocní dostávali 2 mg/den s cílovou hladinou >5 ng/ml) a kortikosteroidy (podle zvyklostí každého centra, 5–10 mg/den v 6. měsíci). Po třech měsících byli nemocní randomizováni do dvou skupin: ciclosporin + sirolimus + kortikosteroidy (n = 215) a sirolimus + kortikosteroidy (n = 215), nerandomizováno bylo 95 nemocných. Nemocní léčení kombinací s ciclosporinem měli fixní dávku sirolimu 2 mg (hladiny >5 ng/ml), hladiny ciclosporinu byly mezi 75–200 ng/ml. Nemocní ve druhé skupině měli zvýšenou dávku sirolimu tak, aby dosáhli cílové hladiny 20–30 ng/ml, a ciclosporin byl postupně vysazen během 4–6 týdnu. První výsledky této, již poměrně velké studie ukázaly, že po prvním roce bylo podobné přežití štěpu (SIR-CsA-ST vs. SIR-ST: 95,8 % vs. 97,2 %) i nemocných (97,2 % vs. 98,1 %). Po randomizaci byl od 3. do 12. měsíce výskyt akutních rejekcí vyšší ve skupině bez ciclosporinu (4,2 % vs. 9,8 %). Ve 12. měsíci byla však renální funkce významně lepší ve skupině se sirolimem (sérový kreatinin 158 vs. 142 mmol/l) a rovněž krevní tlak významně poklesl (139,8/81,3 vs. 133,5/78,6). Obě skupiny se lišily v zastoupení nežádoucích účinku. Ve skupině s ciclosporinem byl popsán vyšší výskyt hypertenze, hyperurikémie a herpetických infekcí, kdežto ve skupině se sirolimem byl vyšší výskyt trombocytopenie, abnormálních hodnot jaterních testu a hypokalémie [16].

Tato významná studie pokračuje a v současnosti jsou prezentována další data z této studie, která svědčí o výhodách vyřazení ciclosporinu. Oberbauer a kol. [17] tak prokázali, že léčba s časným vysazením ciclosporinu je spojena s nižší frekvencí únavy, lepším pocitem vlastního vzhledu a lepší vitalitou během prvních 2 let po randomizaci. Jsou již také k dispozici data z 36. měsíce studie 310. Rozdíly v renální funkci mezi skupinami se dále prohloubily (obr. 3) a rovněž přežití štěpu bylo významně vyšší ve skupině po vyřazení ciclosporinu (81,4 % vs. 89,9 %). Ve 36. měsíci studie byla pruměrná údolní hladina ciclosporinu 111 ng/ml a hladina sirolimu 9,1 ng/ml ve skupině s ciclosporinem, kdežto 15,3 ng/ml ve skupině po vysazení ciclosporinu [18]. V jiné práci vycházející z poznatku této studie byly zjištěny významné rozdíly v renálních funkcích i v případě přítomnosti rizikových faktoru, jakými jsou věk dárce >50 let, opožděný rozvoj funkce štěpu či větší nesouhlas v HLA mezi dárcem a příjemcem [19]. Ještě zajímavější je práce Campistola a kol. [20], v níž je odhadováno přežití štěpu podle údaju ze 3. a 4. roku studie. Při vynechání ztrát štěpu předpokládaným úmrtím příjemcu vyšel rozdíl v přežití štěpu po 10 letech od randomizace 20 %! Závěrem je asi vhodné upozornit na poměrně vysoké hladiny sirolimu použité v této studii a rovněž na fakt vyššího výskytu mírných akutních rejekcí (viz výše). Je tedy zatím třeba mírnit nadměrný optimismus vycházející z výše uvedených dat do doby, než budou publikovány další, dlouhodobé výsledky včetně popisu vedlejších nežádoucích účinku.

Sirolimus jako náhrada za kalcineurinové inhibitory v pozdním období po transplantaci

Určitým hitem posledních 3 let bylo vyřazení ciclosporinu a nasazení sirolimu u nemocných s dysfunkcí transplantované ledviny z duvodu ověřené ciclosporinové nefrotoxicity nebo přítomnosti chronické rejekce. Například Domingues a kol. [21] převedli 20 nemocných s prokázanou toxicitou kalcineurinových inhibitoru na imunosupresivní kombinaci bez ciclosporinu či tacrolimu. U většiny nemocných se renální funkce zlepšila během dvouletého sledování. Relativně vysoký výskyt intersticiálních pneumonií byl dáván do souvislosti s vysokými hladinami sirolimu (>15 ng/ml). Další, rozsahem podobné práce již tak dobré výsledky nepřinesly. Diekmann a kol. [22] převedli 22 nemocných pro potvrzenou ciclosporinovou nefrotoxicitu na kombinaci se sirolimem bez ciclosporinu. Převod byl uskutečněn tak, že první den byl sirolimus podán v dávce 15 mg a nadále v dávkách 5 mg/den. Po týdnu byly monitorovány hladiny sirolimu s cílem terapeutického rozmezí 8–12 ng/ml. První den byla dávka ciclosporinu redukována na polovinu, následně pomalu redukována až do doby, kdy byla dosažena cílová hladina sirolimu a ciclosporin vysazen. Během šestiměsíčního sledování se renální funkce zlepšily u 11 nemocných, u 2 zustaly stejné jako před převodem a u 9 nemocných se renální funkce dále horšila. Hlavním nežádoucím účinkem pozorovaným po převodu byla anémie vyžadující léčbu erytropoetinem, epistaxe, trombocytopenie a leukopenie. Změny v krevních lipidech nebyly významné. Za zmínku stojí pozorovaný nefrotický syndrom vzniklý u jednoho nemocného po vysazení ciclosporinu. Podobnou komplikaci zaznamenali i polští autoři ve své práci popisující osudy 13 nemocných převedených z kalcineurinových inhibitoru, u kterých se renální funkce po převodu významně zlepšila. Jako startovací dávku sirolimu použili 12 mg v prvním dnu, následovanou 4 mg/den, cílové hladiny sirolimu byly 12–20 ng/ml. Ciclosporin byl vysazen již po 4 dnech [23]. První prací popisující vysazení kalcineurinových inhibitoru po transplantaci jater je zcela recentní práce Naira a kol. [24]. 16 nemocných, kteří měli renální dysfunkci, bylo převedeno na léčbu se sirolimem. Po šesti měsících se renální funkce zlepšila u 2 z 9 nemocných, kteří měli výchozí kreatininovou clearance (Clkr) 0,7–1,2 ml/s (u 4 nemocných se renální funkce nezměnila a u 3 nemocných se dále zhoršila). Ve skupině nemocných, kteří měli před převodem Clkr 0,3–0,7 ml/s, se renální funkce zlepšila u 5 ze 7 nemocných a u 2 se nezměnila. Nebyli převáděni nemocní s těžkou renální dysfunkcí (<0,3 ml/s) a s proteinurií >300 mg/den.

Hlavní problém výše uvedených převodu spočívá v definici úrovně renální funkce, kdy je převod zahajován. Puvodně se doporučovalo nasadit sirolimus v relativně velkých dávkách ke stávající nebo částečně redukované terapii založené na ciclosporinu a až po dosažení cílových hladin sirolimu (>8–15 ng/ml) se mělo provést vysazení ciclosporinu. Tento postup byl zřejmě motivován obavami z nedostatečné imunosuprese, avšak vlastně ignoroval synergické pusobení obou léčiv. Výsledkem pak mohla být potencovaná nefrotoxicita a významné, i když většinou přechodné, zhoršení již tak nedostatečné funkce transplantované ledviny. Střednědobé výsledky těchto převodu zatím také nejsou příliš přesvědčivé. V současnosti panuje shoda v tom, že vysazení ciclosporinu je třeba provést při úrovni hladiny sérového kreatininu kolem 200 mmol/l a ciclosporin vysadit bezprostředně po nasazení sirolimu. Vzhledem k pozorovaným pneumocystovým pneumoniím se doporučuje převod krýt profylaxí co-trimoxazolem (trimethoprim/sulfamethoxazol). V případě vzniklého nefrotického syndromu, který byl pozorován i v Transplantcentru IKEM, je asi další pokračování v léčbě sirolimem problematické a návrat ke kalcineurinovým inhibitorum v kombinaci s mycophenolat mofetilem se zdá být jednou z možností, jak situaci alespoň částečně řešit.

Kombinační terapie sirolimus

+ tacrolimus

Jak sirolimus, tak i tacrolimus kompetují o intracelulární vazebný protein FKBP12 a FKBP12-6. V experimentech in vitro bylo navíc zjištěno, že molární koncentrace jednoho léku vytěsní z vazby ten druhý. Na základě tohoto zjištění se řada autoru domnívala, že tato dvě léčiva nemohou být podávána společně. Jako už mnohokrát byla klinická realita naštěstí zcela jiná. Ve většině buněk je velké množství vazebného proteinu FKBP (který samozřejmě má zcela jiné funkce než jenom vázat imunosupresiva) a účinné imunosupresivní dávky sirolimu i tacrolimu vyvazují pouze 5–10 % vazebných míst. To je zřejmě příčinou toho, proč sirolimus a tacrolimus nepusobí antagonisticky, nýbrž vykazují synergický účinek. První pionýrské studie s kombinací sirolimu a tacrolimu byly provedeny v Kanadě a zkoumaly klinickou účinnost kombinace malých dávek tacrolimu a sirolimu u nemocných po transplantaci jater, ledviny, pankreatu a ledviny + pankreatu [25]. Předpokladem bylo, že sirolimus umožní použít výjimečně redukované dávky tacrolimu, což sníží nefrotoxické i další vedlejší nežádoucí účinky tacrolimu, a zároveň bude dobře kontrolován vznik akutní rejekce. Krátkodobé výsledky předčily všechna očekávání – pouze jeden z 35 nemocných prodělal akutní rejekci, která byla navíc hraniční a došlo k ní po svévolném vysazení léku. Cílové hladiny tacrolimu byly 3–5 ng/ml a cílové hladiny sirolimu byly 8–12 ng/ml na úvod léčby a následně 6–10 ng/ml. Není tedy náhodou, že v současnosti probíhá celá řada kontrolovaných klinických studií sledujících účinnost kombinace sirolimu a tacrolimu po orgánových transplantacích.

Vysoká imunosupresivní účinnost této kombinace byla prokázána na nejvíce rizikové populaci transplantovaných – amerických černoších, kteří mají nejvyšší výskyt akutních rejekcí a nejhorší dlouhodobé výsledky. Hricik a kol. porovnávali skupinu 56 amerických černochu léčených kombinací sirolimus, tacrolimus a kortikosteroidy se skupinou 65 bělochu léčených kombinací tacrolimus, mycophenolat mofetil a kortikosteroidy. Během prvních 3 měsícu byla incidence akutní rejekce u černochu pouhých 7,1 % oproti 16,9 % pozorovaným u bělochu. Dvouleté přežití nemocných a štěpu bylo obdobné, kdežto černoši měli větší výskyt potransplantačního diabetu. U černochu byla udržována relativně nízká hladina imunosuprese vzhledem ke známému riziku častějších komplikací imunosupresivní léčby. V této studii byla cílová hladina sirolimu 10–20 ng/ml a tacrolimu 5–8 ng/ml [26].

Účinnost kombinace sirolimu s tacrolimem byla také ověřena na dětské populaci transplantovaných [27]. Heterogenní skupina dětí po transplantaci parenchymatózních orgánu byla léčena touto kombinací pro výskyt opakovaných akutních rejekcí či přítomnost nefrotoxicity při léčbě samotným tacrolimem a rovněž byla tato léčba použita jako základní imunosuprese. Po redukci dávky tacrolimu o polovinu a nasazení sirolimu se renální funkce stabilizovala v případě, kdy byla přítomna nefrotoxicita. U 9 nemocných, kteří vyvinuli akutní rejekci po snížení imunosuprese pro potransplantační lymfoproliferativní onemocnění (PTLD), došlo k významnému snížení množství viru Epsteina-Barrové (EBV) po přidání sirolimu k tacrolimu. Sirolimus byl v této studii podáván v dávkách 1–2 mg/m2. Nežádoucí účinky této léčby představovaly nejčastěji hyperlipidémie (18 %), leukopenie (14 %) a vředové léze v ústech (14 %). Asi nejvýznamnějším zjištěním této malé studie je to, že i v případě posílení imunosuprese sirolimem nedochází ke zvýšení EBV virémie, která je považována za nejvýznamnější etiologický faktor vzniku PTLD, časté komplikace imunosupresivní léčby u dětí. Tato studie tak potvrzuje výsledky studie MacDonalda a kol. [9], která neprokázala zvýšení incidence PTLD u dospělých nemocných, jimž byl sirolimus přidán k ciclosporinu a prednisonu.

Z farmakologických studií vyplývá, že sirolimus má být užíván 4 hodiny po dávce ciclosporinu, a tak byl tento postup doporučován také v případě kombinace sirolimu a tacrolimu. Recentní práce McAlistera a kol. ale prokázala, že současné užití obou léčiv je zcela bezpečné a že k monitoraci takovéto léčby postačuje měření údolních hladin obou látek [28].

Klinické studie se zatím nemohou vyjádřit k incidenci chronické rejekce vzhledem ke svému krátkému trvání. Proto byly provedeny některé doplňující experimentální studie. Například Waller a kol. z univerzity v anglickém Leicesteru prokázali, že kombinace sirolimu a tacrolimu zcela přesvědčivě snižuje ztluštění intimy cév po angioplastice, na druhé straně sirolimus v kombinaci s ciclosporinem takové příznivé vlastnosti nevykazoval [29]. Tato experimentální studie tak přináší naději na snížení incidence chronické rejekce při dlouhodobém používání sirolimu a tacrolimu. Kombinace sirolimu a tacrolimu byla rovněž úspěšně vyzkoušena v malé prospektivní studii u nemocných po kombinované transplantaci pankreatu a ledviny [30].

Bohužel, výše zmíněné studie dosud zahrnovaly malé počty pacientu a byly většinou retrospektivní. Nelze je tudíž zatím považovat za významné pro to, aby se staly podkladem doporučených postupu podle kritérií tzv. medicíny založené na dukazech. Velké kontrolované studie zatím probíhají a jejich výsledky nejsou k dispozici. Byly již komentovány vedlejší nežádoucí účinky této nové imunosupresivní kombinace. Bylo popsáno akutní selhání funkce transplantované ledviny zhruba 14 dní po transplantaci u 2 z 18 Afroameričanu léčených touto kombinací jako primární léčbou. Hladiny obou léku nedosáhly extrémních hodnot a autoři sdělení neuměli vysvětlit mechanismus nefrotoxicity [31].

V Transplantcentru IKEM jsme sirolimus přidali k tacrolimu místo mycophenolat mofetilu nebo jsme imunosupresivní režim (ciclosporin/mycophenolat mofetil) změnili na tacrolimus/sirolimus u několika nemocných po transplantaci ledviny. Tuto léčbu jsme použili jako záchrannou pro opakované akutní rejekce, včetně rejekcí vaskulárních, u nemocných po neúspěšných předchozích transplantacích a s vysokým procentem antileukocytárních protilátek. U jednoho nemocného se funkce transplantované ledviny již nezlepšila (sirolimus byl přidán k léčbě až při praktické afunkci štěpu, kdy byla hladina sérového kreatininu 450 mmol/l), u zbývajících 3 se funkce štěpu zlepšila a zustala stabilní (tab. 2). Sirolimus jsme také použili u nemocných s vysokým imunologickým rizikem, kteří v delším období po transplantaci nesnášeli léčbu mycophenolat mofetilem (nejčastěji pro prujmy) (tab. 2). Závažné vedlejší nežádoucí účinky se při této léčbě zatím nevyskytly. Naše první zkušenosti s touto kombinací tak potvrzují její bezpečnost a vysoký imunosupresivní potenciál. Tato léčba tak zřejmě zabránila rychlému odhojení transplantované ledviny u vysoce „imunologicky" rizikových nemocných.

Nové možnosti v invazivní kardiologii

Poznatky z preklinických in vivo i in vitro studií svědčí pro schopnost sirolimu zabránit proliferaci lymfocytu i buněk hladkého svalu cév [32]. Současným problémem invazivní kardiologie je vysoká incidence restenóz uvnitř koronárního stentu zavedeného po angioplastice stenotické koronární arterie. Antiproliferační schopnosti sirolimu byly velmi účinně využity při řešení tohoto problému. Sirolimus byl jednoduše vmíchán do polymeru, který v tenké vrstvě 5 mm vystýlal vnitřní povrch koronárního stentu. Dávka sirolimu byla 140 mg/cm2. Dnes jsou k dispozici data z velkých multicentrických studií, která pak doslova znamenají převrat v současné invazivní kardiologii.

Morice a kol. [33] prokázali v multicentrické, dvojitě slepé a randomizované studii RAVEL (Randomized Study with Sirolimus-Coated Bx Velocity Ballon-expandable Stent in the Treatment of Patients with de-novo Native Coronary Artery Lesions) s 238 nemocnými, že v případě použití stentu potažených sirolimem během prvních 6 měsícu prakticky nedochází k restenóze a že nemocní s těmito stenty mají během prvního roku významně nižší procento závažných kardiálních příhod (5,8 % vs. 28,8 %) (obr. 4). Výsledky této studie byly potvrzeny i v dalších recentně publikovaných studiích. Očekávání jsou tudíž veliká a je téměř jisté, že tyto stenty budou v budoucnu považovány za metodu volby. Je ale třeba na tomto místě podotknout, že dosud nebyly provedeny studie s velkým počtem nemocných a rovněž nebyly provedeny studie u rizikových nemocných s diabetem či nepříznivou lokalizací stenóz. Rovněž ekonomické stránka věci muže při zavádění těchto stentu do klinické praxe hrát svou roli, například ve Velké Británii je cena stentu potažených sirolimem 3x vyšší než u standardních stentu [34].

Sirolimus v prevenci a léčbě chronické rejekce

Antiproliferační účinky sirolimu, stejně jako v případě stentu, jsou základem úvah o vhodnosti tohoto léčiva k prevenci a léčbě chronické rejekce. Data z experimentálních preklinických studií jsou jednoznačná a bylo již o nich pojednáno v předchozích sděleních [6]. Bohužel, klinické údaje jsou velmi vzácné. Předběžné výsledky byly prezentovány na Americkém transplantačním kongresu v roce 2002. Sirolimus zabránil rozvoji koronární arteriosklerózy (= chronické rejekce) u nemocných po transplantaci srdce [35].

Využití protinádorového pusobení

Sirolimus je znám kromě svého imunosupresivního pusobení také účinky fungicidními a protinádorovými. Poznatky ze základního výzkumu svědčí pro to, že jednou z teoretických možností, jak zabránit rustu nádoru, je blokovat přenos signálu směrem k ribozomální p70S6 kináze a eukaryotickému iniciačnímu faktoru 4E-BP1, které jsou nezbytné pro přechod buněčného cyklu do G1/S fáze. Ukázalo se, že pro jejich aktivitu jsou nezbytné právě fosfatidylinositol-3-kinázy patřící do skupiny TOR (target of rapamycin) [36]. A jak již bylo zdurazněno v úvodu, blokádou TOR lze vysvětlit antiproliferační účinky sirolimu.

Dlouhodobá imunosupresivní léčba je spojena s vysokým rizikem vzniku malignit, především posttransplantačních lymfoproliferativních onemocnění (PTLD). Sirolimus či jeho derivát RAD brání proliferaci transformovaných B lymfocytu in vitro i rustu nádoru obecně [37,38], je tedy možné předpokládat, že by mohla být léčba sirolimem, na rozdíl od ostatních imunosupresiv, spojena s nižším výskytem PTLD. Pro tuto domněnku dosud chybí spolehlivá klinická data. Již dnes se však objevují kazuistická sdělení o úspěšné změně imunosupresivního schématu z kalcineurinových inhibitoru na sirolimus v případě výskytu PTLD s cílem zabránit rekurenci onemocnění. Spekuluje se rovněž o výhodné kombinaci sirolimu s monoklonální protilátkou anti-CD20 (rituximab) při léčbě PTLD [39]. Jedná se o velmi zajímavou indikační oblast sirolimu, avšak zatím nelze očekávat žádné převratné změny v dosud platných doporučeních, především proto, že počty nemocných léčených s PTLD jsou relativně malé a není známa žádná studie, která by tuto problematiku řešila.

Velkého pokroku však již bylo dosaženo s esterem rapamycinu, který dostal pracovní označení CCI-779 (cell cycle inhibitor 779, Wyeth). Tento derivát sirolimu je rozpustný ve vodě, a je tak možné jeho parenterální použití. Ukazuje se, že CCI-779 je velmi účinný protinádorový lék v preklinických modelech [40] a v současnosti probíhá III. fáze klinického zkoušení v léčbě Grawitzova tumoru a II. fáze klinického zkoušení léčby ostatních solidních nádoru [41].

Nežádoucí účinky sirolimu

První klinické studie prokázaly, že sirolimus nevykazuje nefrotoxické účinky. Byly ale popsány na dávce závislé hypertriglyceridémie a myelotoxicita (především leukopenie a trombocytopenie) [11,42,43]. Vedlejší nežádoucí účinky sirolimu byly již popsány v české literatuře [6,7,8], a proto budou zmíněny pouze ty, které se objevily v literatuře v posledních 2 letech. V souvislosti s častějším používáním sirolimu byly popsány některé nové nežádoucí účinky. Šlo především o pozorování častějšího výskytu lymfokél po transplantaci a o vznik intersticiální pneumonitidy.

V retrospektivní studii Langer s Kahanem zjistili, že výskyt tekutinových ložisek v okolí transplantované ledviny je vyšší (38,1 %) u nemocných léčených sirolimem v kombinaci s ciclosporinem, kdežto při léčbě bez sirolimu byl výskyt lymfokél nižší (17,6 %). Rovněž lymfokély, které vyžadovaly opakované punkce či drenáže nebo chirurgické řešení, byly četnější u nemocných léčených sirolimem [44]. Toto pozorování není ojedinělé. Jaké je možné vysvětlení tohoto nepředpokládaného jevu? Sirolimus je znám především svými antiproliferačními účinky, a je tedy možné, že se právě tento účinek podílí na prodlouženém hojení rány umožňujícím vytvoření kolekce lymfatické tekutiny.

Jistě závažnější komplikaci léčby představuje vzácná (se sirolimem asociovaná) intersticiální pneumonitida s rychle vznikající respirační insuficiencí. Dosud bylo popsáno několik případu této komplikace [45]. Vždy se jednalo o nemocné, u kterých byl sirolimus použit jako základní imunosupresivum, a byly proto udržovány relativně vysoké plazmatické hladiny (15–30 ng/ml). Bronchoalveolární laváž vždy popsala známky alveolitidy s četnými lymfocyty. Pokud byla provedena transbronchiální biopsie, přinesla nález alergické pneumonitidy. Kultivační vyšetření neprokázala žádná bakteriální či virová agens a ani imunologická vyšetření neprokázala přítomnost autoimunitních protilátek nebo imunologického deficitu. U všech nemocných se příznaky vytratily do dvou týdnu po vysazení či redukci dávek sirolimu. Rentgenový obraz hrudníku se normalizoval do 4 měsícu. Etiologie této komplikace zustává nejasná, avšak spekuluje se jednak o přímé toxicitě při vysokých hladinách sirolimu, jednak o T lymfocyty zprostředkovaném autoimunitním postižení, podobném tomu při léčbě methotrexatem. Z klinického pohledu je významné zmínit diagnostická kritéria pneumonitidy asociované s léčbou sirolimem:

– Expozice sirolimu předcházející vzniku plicní symptomatologie.

– Vyloučení infekční etiologie, jiného plicního onemocnění, toxicity jiných léčiv.

– Normalizace nálezu po vysazení sirolimu.

– Přítomnost lymfocytu v alveolech.

Závěr

Cílem této přehledné práce nebylo poskytnout čtenáři detailní znalost všech provedených i prováděných klinických studií, ale zaměřit jeho pozornost k několika, podle názoru autora zásadním, směrum možného použití sirolimu v následujícím období. Většina dostupných dat pochází z renálních transplantací, a tento fakt se promítl také do přípravy rukopisu této práce. Sirolimus si své místo v transplantační medicíně teprve hledá, ale již nyní se zdá být velmi pravděpodobné, že například nová kombinace s tacrolimem představuje další milník v historii orgánových transplantací. Sirolimem potažené stenty představují významnou inovaci v invazivní kardiologii a rovněž do protinádorového potenciálu sirolimu a jeho derivátu jsou vkládány velké naděje. Vzhledem k tomu, že se každý měsíc objevují nové poznatky o léčbě sirolimem či jeho analogy, je možné, že se v blízké budoucnosti mužeme setkat s nejedním překvapením. S definitivními soudy nebo doporučeními si však budeme muset počkat na výsledky velkých, dlouhodobých a prospektivních studií.

Práce je podpořena granty CEZ:L17/98:00023001 a IGA MZ čR ND6641/3 – 2001.